基于演化博弈的公立醫院資產監管機制研究

寇金萌，洪學智，周金燦，卿妤婕，丁雨薇，張麗麗

(北京中醫藥大學管理學院，北京 100029)

公立醫院資產是公立醫院占有、使用、依法確認為國家所有能以貨幣計量的各種經濟資源的總稱，是公立醫院賴以生存和發展的基礎[1]。據《2020年中國衛生統計年鑒》顯示，截止2019年，我國公立醫院資產總額達4372.17億元，新醫改明確提出要進一步改革醫院的管理體制、運行機制和監管體制，完善公立醫院資產監管。但目前公立醫院資產監管仍存在不足，資產使用中資產閑置、賬實不符、數量不清等問題時有發生，導致醫療資源的浪費、國有資產的流失，不利于公立醫院改革和衛生事業的發展[2]。為了實現醫院有序發展、保護資產安全和使用有效，醫院資產監管顯得尤為重要。

公立醫院資產監管是一個動態的過程，涉及多個參與主體，由于委托代理關系的存在，各主體間存在信息不對稱，每個主體的策略和行為均可以在一定程度上影響其他主體，博弈過程中的行為決策并不完全理性，無法在博弈的起點就找到對各方最為有利的策略，博弈中各博弈方會不斷根據對方的博弈策略，調整自身的博弈行為；另外，在公立醫院資產監管中，各主體的行為策略也具有一定的傳播性，如果某一醫院資產管理部門為了自身的利益，罔顧醫院的整體利益，發生了國有資產流失事件而未得到有效的處罰，這將會使監管不力的行為持續下去，從而影響到更多的醫院資產管理者；相反，如果加強醫院資產管理部門追求醫院價值的獎勵措施或使其追求自身利益的成本高于所獲得的收益，促使其追求醫院價值最大化，其他醫院資產管理部門也會爭相模仿。這樣的解釋可以看出，演化博弈理論對于醫院資產監管的研究具有一定的適用性，可用于醫院資產監管的行為策略分析。因此，本文將基于演化博弈的方法，以醫院資產管理部門和醫院內部監督組織為研究對象，構建成本收益矩陣，探究不同條件下雙方的博弈平衡狀態，分析雙方的演化路徑和穩定策略，以期為公立醫院實物資產監管工作的改善提供借鑒和參考。

1 研究方法

1.1 雙方演化博弈模型假設

在查找相關文獻[3-9]和詢問有關專家的基礎上，本文主要從成本和收益的角度對博弈過程進行分析。基于演化博弈理論對參與博弈的醫院資產管理部門和醫院內部監督組織做如下假設：

博弈參與人1：醫院資產管理部門。醫院資產管理部門可以選擇“追求醫院價值最大化”和“追求自身利益最大化”兩種行為策略，策略集合為{追求醫院價值最大化，追求自身利益最大化}。假設醫院資產管理部門選擇“追求醫院價值最大化”策略的概率是x(0≤x≤1)；選擇“追求自身利益最大化”策略概率是1-x；醫院資產管理部門追求醫院價值最大化收益(已扣除成本，正常收益)記作W；醫院資產管理部門追求自身利益最大化所獲得的額外收益記作E；醫院資產管理部門追求自身利益最大化所付出的成本記作C1；如果醫院資產管理部門追求自身利益最大化違規后，被醫院內部監督組織查到后上報給衛生行政部門，醫院資產管理部門將會受到處罰，處罰記作F；醫院資產管理部門追求自身利益最大化被上級查處的概率為q(0

博弈參與人2：醫院內部監督組織。醫院內部監督組織可以選擇“認真監督”和“不認真監督”兩種行為策略，策略集合為{認真監督，不認真監督}。假設醫院內部監督組織選擇“認真監督”策略概率是y(0≤y≤1)；選擇“不認真監督”策略的概率是1-y；醫院內部監督組織的正常收益記作V；醫院內部監督組織認真監督所付出的成本記作C2；若此時內部監督組織若不認真監督或參與合謀被上級查出后對其處罰，記作F1。

根據上述理論分析和模型假設，兩方利益相關者演化博弈的收益矩陣，如表1所示。

1.2 雙方演化博弈模型的建立

EA1=yW+(1-y)W

(1)

EA2=y(W+E-C1-qF)+(1-y)(W+E-C)

(2)

(3)

EB1=x(V-C2)+(1-x)(V-C2)

(4)

EB2=xV+(1-x)(v-qF1)

(5)

(6)

則醫院資產管理部門A選擇追求醫院價值最大化策略的復制動態方程為：

(7)

則醫院內部監督組織B選擇認真監督策略的復制動態方程為：

(8)

將公式(7)和(8)組成一個動態系統，構成醫院資產管理者和醫院內部監督組織的博弈進化系統，將結果如下所示：

(9)

(10)

其行列式為：

det(J)=(1-2x)(C1-E+qFy)(1-2y)[(1-x)qF1-C2]-qFx(x-1)y(1-y)qF1

(11)

其跡為：

tr(J)=(1-2x)(C1-E+qFy)+(1-2y)[(1-x)(qF+qF1)-C2]

(12)

2 結果

根據演化穩定策略的性質及微分方程的穩定性定理，當上述求解的雅克比矩陣行列式(11)和跡(12)不同正負號時，即為醫院資產監管博弈系統中各自的演化穩定策略[10]。通過分析醫院內部監督組織和醫院資產管理部門不同成本時的各自行為策略，得出在以下6種情形下醫院資產監管的博弈行為策略，并作出相應穩定性分析和仿真分析。

2.1 情形1：追求自利高成本、監管低成本的博弈行為

當追求自利成本高、監管成本低，即C1>E，C1>E-qF并且C20，tr(J)<0，此時為雙方在這種情形下的演化穩定策略。

依據上述條件，將博弈模型取值設置為C2=0.1、q=0.2、F1=1、C1=2、E=1、F=2。以概率為縱軸，時間為橫軸，經過仿真模擬得到圖1，可以看出隨著時間的推移，醫院資產管理部門追求醫院價值行為概率逐漸收斂為1，醫院內部監督組織的監管概率逐漸收斂為1，即資產管理監管系統模型在該情形下的穩定點是(1，1)，即無論醫院資產管理部門追求自利行為的起始概率是多少，最終都會收斂于x=1，認真監管概率會收斂于y=1，同樣印證了雅可比行列式的分析結果。該情形表明：當醫院資產管理部門追求自利的成本高于其期望收益時，醫院資產管理部門選擇追求醫院價值行為，此時，醫院內部監督組織在認真監督成本低于其所受處罰時，會選擇認真監督。

圖1 自利高成本、監管低成本的仿真分析

2.2 情形2：雙方低成本的博弈行為

在雙方低成本，即C10，tr(J)<0，此時為雙方在這種情形下的演化穩定策略。

依據上述條件，將博弈模型取值設置為C2=0.1、q=0.2、F1=1、C1=0.5、E=1、F=2。以概率為縱軸，時間為橫軸，經過仿真模擬得到圖2，可以看出隨著時間的推移，醫院資產管理部門追求醫院價值行為概率逐漸收斂為0，醫院內部監督組織認真監管的概率逐漸收斂為1，即資產管理監管系統模型在該情形下的穩定點是(0，1)，同樣印證了雅可比矩陣行列式的分析結果。該情形表明：醫院資產管理部門在追求自利的成本較低時，會選擇追求自身利益，而醫院內部監督組織選擇認真監管。在演化穩定策略中，可能因為醫院內部監督組織長時間未對醫院資產管理部門進行認真監管，所以醫院資產管理部門在追求自利成本低的情況下會選擇追求自身利益最大化。

圖2 自利低成本、監管低成本的仿真分析

2.3 情形3：追求自利低成本、監管高成本的博弈行為

在追求自利成本低、監管成本高，即C1qF1時，求解醫院資產管理部門與醫院內部監督組織的博弈進化系統可得，平衡點分別為E1(0，0)、E2(0，1)、E3(1，0)、E4(1，1)經演化穩定分析可得在平衡點E1(0，0)時，det(J)>0，tr(J)<0，此時為雙方在該情形下的演化穩定策略。

依據上述條件，將博弈模型取值設置為C2=2、q=0.2、F1=1、C1=0.5、E=1、F=2。以概率為縱軸，時間為橫軸，經過仿真模擬得到圖3，可以看出隨著時間的推移，醫院資產管理部門追求醫院價值行為概率逐漸收斂為0，醫院內部監督組織的監管概率逐漸收斂為0，即資產管理監管系統模型在該情形下的穩定點是E1(0，0)，同樣印證了雅可比矩陣行列式的分析結果。該情形表明：當醫院內部監督組織認真監管成本高時，醫院內部監督組織會選擇不認真監督，醫院資產管理部門在追求自利價值成本較低的情況下會選擇追求自身利益最大化，該情況會導致資產的流失。

圖3 自利低成本、監管高成本的仿真分析

2.4 情形4：雙方高成本的博弈行為

在追求自利成本高、監管成本高，即C1>E，C1>E-qF，C2>qF1時，求解醫院資產管理部門與醫院內部監督組織的博弈進化系統可得，平衡點分別為E1(0，0)、E2(0，1)、E3(1，0)、E4(1，1)經演化穩定分析可得在平衡點E3(1，0)時，det(J)>0，tr(J)<0，此時為雙方在該情形下的演化穩定策略。

依據上述條件，將博弈模型取值設置為C2=1、q=0.2、F1=1、C1=2、E=1、F=2。以概率為縱軸，時間為橫軸，經過仿真模擬得到圖4，可以看出隨著時間的推移，醫院資產管理部門追求醫院價值行為概率逐漸收斂為1，醫院內部監督組織的認真監管概率逐漸收斂為0，即資產管理監管系統模型在該情形下的穩定點是E3(1，0)，同樣印證了雅可比矩陣行列式的分析結果。該情形表明：當醫院資產管理部門追求自利的成本高于額外收益與罰款時，醫院資產管理部門選擇追求自身利益最大化；而醫院內部監督組織認真監管的成本高時，醫院內部監督組織仍會選擇不認真監督的行為策略。

圖4 自利高成本、監管高成本的仿真分析

2.5 情形5：追求自利中間成本、監管高成本的博弈行為

在追求自利中間成本、監管高成本，即C2>qF1時，求解醫院資產管理部門與醫院內部監督組織的博弈進化系統可得，平衡點分別為E1(0，0)、E2(0，1)、E3(1，0)、E4(1，1)經演化穩定分析可得在平衡點E1(0，0)時，det(J)>0，tr(J)<0，此時為雙方在該情形下的演化穩定策略。

依據上述條件，將博弈模型取值設置為C2=2、q=0.2、F1=1、C1=0.9、E=1、F=2。以概率為縱軸，時間為橫軸，經仿真模擬得到圖5，可以看出隨著時間的推移，醫院資產管理部門追求醫院價值行為概率和醫院內部監督組織認真監督的概率都逐漸收斂為0，即資產管理監管系統模型在該情形下的穩定點是E1(0，0)，同樣印證了雅可比矩陣行列式的分析結果。該情形表明：醫院內部監督組織由于較高的監管成本，選擇不認真監管的行為策略；當醫院資產管理部門追求自利價值的成本小于追求自利價值帶來的收益，而又大于其追求自利行為的損失時，醫院資產管理部門的行為策略則會呈現為混合狀態，即可能選擇追求醫院價值最大化，亦可能會選擇追求自身利益最大化，但最終醫院資產管理部門都會向追求自利行為方向演化。

圖5 自利中間成本、監管高成本的仿真分析

2.6 情形6：追求自利價值中間成本、監管低成本的博弈行為

依據上述條件，將博弈模型取值設置為C2=0.5、q=0.2、F1=1、C1=0.9、E=1、F=2。以概率為縱軸，時間為橫軸，經過仿真模擬得到圖6。該情形表明：當醫院內部監督組織認真監督的成本較低，追求自利價值的成本屬于中間成本時，醫院資產管理部門可能選擇追求自身利益最大化也可能選擇追求醫院價值最大化的行為策略，醫院內部監督組織可能選擇認真監管，也可能選擇不認真監管。在這種情形下，醫院資產管理部門和醫院內部監督組織需要根據對方的策略不斷調整策略選擇，行為將呈現周期性特征。

圖6 自利中間成本、監管低成本的仿真分析

通過構建醫院資產管理部門與醫院內部監督組織兩方動態演化博弈模型并運用MATLAB軟件進行仿真模擬實驗，可以發現：①在追求自利高成本、監管低成本的情況下，醫院資產管理部門與醫院內部監督組織的策略均衡最終會穩定在{追求醫院價值，認真監督}；②在追求自利低成本、監管低成本的情況下，醫院資產管理部門與醫院內部監督組織的策略均衡最終會穩定在{追求自身利益，認真監督}；③在追求自利低成本、監管高成本的情況下，醫院資產管理部門與醫院內部監督組織的策略均衡最終會穩定在{追求自身利益，不認真監督}；④在追求自利高成本、監管高成本的情況下，醫院資產管理部門與醫院內部監督組織的策略均衡最終會穩定在{追求醫院價值，不認真監督}；⑤在追求自利中間成本、監管高成本的情況下，醫院資產管理部門與醫院內部監督組織的策略均衡最終會穩定在{追求自身利益，不認真監督}；⑥在追求自利中間成本、監管低成本的情況下，醫院資產管理部門與醫院內部監督組織沒有穩定的策略均衡，出現混合狀態，詳見表2。筆者認為平衡狀態(1)中的資產管理部門追求醫院價值、內部監督組織認真監督是一種理想狀態，所以今后應對資產監管部門追求醫院自身價值的行為設置合理的懲罰，使qF≥C1-E，同時降低醫院內部監督組織認真監督的成本。

表2 醫院資產監管演化穩定策略表

3 討論與建議

我國從2009年發布《中共中央國務院深化醫藥衛生體制改革的意見》到2017年國家衛生健康委、財政部等部門發布《關于全面推開公立醫院綜合改革的通知》，醫療衛生體制改革正在深入推進，再結合新冠疫情的影響，后疫情時代要求建立更加規范的醫院運行機制與現代化管理制度，全面提高公立醫院資產管理水平和管理效率。但目前從公立醫院外部來看，公立醫院資產監管主體碎片化，存在多頭管理，不僅受衛生行政部門的管理，還受發展改革、人事、財政、醫保等行政部門的共同管理[11]。衛生行政部門雖然對公立醫院承擔著主要的監管責任，但缺乏足夠的權限，又由于受到專業知識限制，對公立醫院監管的能力較弱，監管的效率較低；衛生行政部門出資人角色虛置，在一定程度上導致醫院隨意經營，資產得不到有效利用。從公立醫院內部來看，醫院內部資產監管體制仍不夠完善，主要體現在內部控制建設方面，例如，缺少對資產管理人員責任到位的要求以及管理與監督職能相分離的落實等，導致醫院資產管理人員不能正確處理經濟利益與個人利益的關系[12]；醫院內部同體監督缺乏嚴格規范的制度，自己既是既得利益者又是規則的制定者，也存在自由裁量權；資產管理未與成本管理相結合[13]；同時醫院目前也沒有建立與之相對應的獎懲機制，公立醫院資產管理者追求自利價值的隨意性較大，成本較低，在公立醫院資產監管的實際工作中醫院內部監督組織可能會選擇不認真監管，醫院資產管理部門選擇追求自身利益最大化，雙方的行為策略符合平衡狀態(3){追求自身利益，不認真監管}即C1qF1。這將使公立醫院在固定資產管理中存在驗收程序不規范或驗收人員選擇不當，購買的固定資產質量不合格；日常使用中，運行維護不到位，降低資產使用壽命；處置報廢時，可能將不符合國家報廢標準的資產進行報廢，導致資產閑置與流失現象并存等問題。針對此狀態上級監管部門要加大對醫院的監管力度，加大內部監督組織不認真監管被查出后的處罰，醫院要設置合理的監管制度，規范醫院資產管理部門的行為，避免國有資產流失，提高資產利用效率。具體建議如下：

3.1 加強頂層設計，建立統一的監管機制

設立一個由國家領導的，由國家發改委、人力資源部等各部門組成的代表國有資產意志的最高監督組織，形成監管合力，對公立醫院行使決策權，最高監督組織既包含全面的職能設計，例如醫政部門、衛生監督部門、醫療機構資產監督部門等，又充分體現其公益性和社會效益。地方公立醫院根據各地實際情況，制定區域內的監管制度[11]。

3.2 加強醫院內部控制管理

考慮到醫院資產管理部門追求自利行為所帶來的風險，完善資產管理流程，建立健全醫院資產管理制度和崗位責任制，明確相關部門和崗位的職責和權限，嚴格按著各自的權限辦理資產業務，提高管理資產業務人員的職業道德修養和業務素質，實現不相容職務相互分離，精細化成本管理，控制醫療活動成本，在處置報廢時內部監督組織加強監管，以提高資產的使用效率。

3.3 合理完善獎懲機制，嚴格履行懲處機制

針對醫院資產管理部門和醫院內部監督組織的行為，可以看出適當的獎懲，加大被查實的損失是規范雙方行為的最直接的方法。通過設置合適的罰金使qF≥C1-E，C2≤qF，促使其向平衡(6)轉化，采取混合策略，并最終通過提高自身的專業能力和素質，減輕追求醫院價值最大化時的成本，促使其追求自利價值最大化的成本高于其期望收益，即C1>E，C1>E-qF，使之向平衡(1)轉化。因此，在此過程中罰金的大小至關重要。

3.4 實行分級分類監管，降低監督成本

要考慮到醫院資產管理部門追求自利價值時產生的社會影響和經濟影響。對社會影響和經濟影響較大的某一項資產管理行為，要采取積極監管的態度，加快醫院資產管理部門行為的演化穩定，引導其行為向合法合規追求醫院價值最大化行為演變。對社會影響和經濟影響較小的某項資產管理行為，可以采取被動監管的態度，在發現資產配置不合理的事件時收繳一定的罰金，促使醫院資產管理部門人員提高自身的專業能力和素質，使其行為向追求醫院價值最大化轉變[14]。

3.5 整合內外部力量，促成有效監督

建立專業的監督制度，借助衛生行政部門的力量與內部監督組織形成系統的監督方案，是促進公立醫院改革與發展的重要策略[15]。由衛生行政部門委派或直接負責，改變內部監督人員的內部屬性，或引入一些利益相關者(如患者代表等)進入醫院，不僅增強醫院的民主性，也可降低內部監督組織認真監督的成本，有利于實現雙贏，緩解公共權力委托者與受托者之間的代理沖突，使公共權利分配與行使始終以公共理性為目標[16]。