切開復位內固定對開放性與閉合性AO/OTA-C 型肱骨遠端骨折患者的影響

黃美全 徐 紅 李艷軍 張錫平 邱爾鉞 王 鏢

湖南省株洲市中心醫院創傷中心，湖南株洲 412007

肱骨遠端骨折占成人全身骨折的2%左右，占肱骨骨折的1/3 左右[1]，超過90%的肱骨遠端骨折屬于AO/OTA-C 型[2]。以往研究[3]已經證實，對于無禁忌證的AO/OTA-C 型肱骨遠端骨折患者行切開復位內固定術（open reduction and internal fixation，ORIF），能取得較好的效果。但開放性肱骨遠端骨折的治療難度較大，其原因是骨折塊將肘部皮膚穿破，與外界相通，同時合并嚴重軟組織損傷[4]。目前關于開放性肱骨遠端骨折的研究報道不少，但是對于Gustilo 分型并未分開討論。Gustilo Ⅲ型骨折的軟組織損傷廣泛，伴有血管神經損傷，多采用一期外固定、二期內固定[5]。對于AO/OTA-C 型Gustilo Ⅰ、Ⅱ型骨折，發現其一期內固定組與延遲分期手術均能獲取較好療效[6]。但關于Ⅰ、Ⅱ型肱骨遠端C 型開放性和閉合性骨折的對比研究報道少見。因此，本研究探討ORIF 對開放性GustiloⅠ、Ⅱ型骨折與閉合性AO/OTA-C 型肱骨遠端骨折患者的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2017 年1 月至2020 年6 月在湖南省株洲市中心醫院行ORIF 的90 例AO/OTA-C 型肱骨遠端骨折患者。納入標準：①術前經X 線、CT 檢查確診為AO/OTA-C 型肱骨遠端骨折；②開放性AO/OTA-C 型肱骨遠端骨折的Gustilo 分型為Ⅰ/Ⅱ型；③患者年齡≥18 歲；④均具備手術指征，實施ORIF；⑤臨床及隨訪資料完整；⑥患者及家屬均知情同意。排除標準：①合并其他部位骨折或損傷；②病理性骨折，術前上肢功能異常；③依從性較差；④理解溝通能力較差；⑤孕婦及哺乳期女性。按照骨折類型分為開放性骨折組（40 例）與閉合性骨折組（50 例），兩組性別構成、年齡、受傷至手術時間、骨折原因比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經過醫院醫學倫理審查。

1.2 治療方法

開放性骨折組與閉合性骨折組均行ORIF。開放性骨折組均注射破傷風抗毒素或免疫球蛋白，徹底清創，生理鹽水、雙氧水、碘伏反復沖洗傷口，關閉傷口后固定患肘，定期換藥，口服抗生素3 d 后行ORIF。閉合性骨折組直接行ORIF。ORIF 的手術方法：臂叢神經阻滯麻醉。患者仰臥位，手架支撐肘部。后正中入路，切開皮膚，掀起全層皮瓣，游離并保護尺神經。若是關節面粉碎性骨折，其復位比較困難，需使用擺鋸及骨刀對尺骨鷹嘴裸區進行“V”形截骨，充分暴露關節，然后使用鋼絲、鋼板等固定尺骨鷹嘴。若是復位難度比較小，于肱三頭肌兩側入路，從肌間隔進入關節，但應對內外側副韌帶起點進行保留。復位完成后，采用復位鉗維持，克氏針臨時固定；然后使用2 枚解剖型鎖定鋼板固定骨折；前置尺神經，與內固定物隔絕；留置引流管，逐層縫合切口。手術前后使用抗生素進行預防性抗感染治療；術后第2 天開始行輔助肘關節康復鍛煉，第4 周開始行主動康復鍛煉，第8 周行抗阻訓練。

1.3 觀察指標

術后隨訪至少12 個月，隨訪時間截至2021 年7 月31 日。①記錄兩組手術時間、術中出血量、住院時間、骨折愈合時間。②記錄末次隨訪時兩組上肢功能評價指標：屈伸活動度、旋轉活動度、Mayo 肘關節功能評分（Mayo elbow performance score，MEPS）、上肢功能障礙評分（disabilities of the arm，shoulder and hand，DASH）[7]；MEPS 評分包括4 個維度，評分0～100 分，評分越高表示肘關節功能越好，≥90 分判定為優，75～＜90 分為良，60～＜75 分判定為可，＜60 分判定為差，計算優良率；DASH 評分包括30 項指標，每個指標評分1～5 分，按照百分制計算，評分越高表示上肢功能受限越嚴重。③記錄兩組的術后并發癥及再次手術情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 軟件對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，比較采用t檢驗；計數資料采用例數或百分率表示，比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間、術中出血量、住院時間及骨折愈合時間比較

兩組手術時間、術中出血量及住院時間的比較，差異均無統計學意義（P ＞0.05）；開放性骨折組的骨折愈合時間明顯長于閉合性骨折組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術時間、術中出血量、住院時間及骨折愈合時間比較（）

表2 兩組手術時間、術中出血量、住院時間及骨折愈合時間比較（）

2.2 兩組上肢功能評價指標比較

兩組均獲得隨訪，隨訪時間12～55 個月，中位隨訪時間35.60 個月。兩組屈伸活動度、旋轉活動度、MEPS 評分、DASH 評分、優良率比較，差異均無統計學意義（P ＞0.05）。見表3～4。

表3 兩組上肢功能評價指標比較（）

表3 兩組上肢功能評價指標比較（）

注 MEPS：Mayo 肘關節功能評分；DASH：上肢功能障礙評分

表4 兩組優良率比較[例（%）]

2.3 兩組術后并發癥及再次手術情況比較

兩組術后并發癥發生率及再次手術率比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表5。

表5 兩組術后并發癥及再次手術情況比較[例（%）]

2.4 典型病例

①典型病例1：患者，男，40 歲，左肢開放性（Gustilo Ⅰ/Ⅱ型）AO/OTA-C 型肱骨遠端骨折，徹底清創后關閉傷口，采用上肢支具對患肘進行固定，定期換藥，口服抗生素3 d 后行ORIF。見圖1。

②典型病例2：患者，男，37 歲，左肢閉合性AO/OTA-C 型肱骨遠端骨折，直接行ORIF。見圖2。

3 討論

AO/OTA-C 型肱骨遠端骨折通常為粉碎性骨折，軟組織條件較差，部分存在神經及血管損傷，增加了治療的難度[8-10]。近年來隨著ORIF 的不斷發展，使AO/OTA-C 型肱骨遠端骨折的臨床治療效果明顯提高，預后明顯改善[11]。AO/OTA-C 型肱骨遠端骨折分為開放性骨折與閉合性骨折，二者的損傷情況不同，同樣采取ORIF 治療，肘關節功能及預后是否存在差異，臨床尚無定論[12-13]。

國外學者Min 等[14]比較了ORIF 治療14 例開放性與14 例閉合性AO/OTA-C 型肱骨遠端骨折的臨床效果差異，開放性骨折患者的肘關節活動度（82.5°）明顯低于閉合性骨折組患者（108.7°），提示ORIF 術后開放性肱骨遠端骨折的預后較差，但此研究未考慮Gustilo 分型。Gustilo Ⅰ、Ⅱ型與Gustilo Ⅲ型開放性骨折的治療手段及預后存在較大差異[15-16]。陳辰等[17]研究表明清創后直接內固定術與行清創縫合后ORIF治療GustiloⅠ、Ⅱ型開放性肱骨遠端骨折的臨床效果相似。而Gustilo Ⅲ型骨折患者的軟組織損傷更嚴重，損傷范圍更廣，通常需要先處理軟組織損傷情況，再決定手術方式[18]。王翔等[19]對開放性肱骨遠端骨折清創后直接行內固定術后的預后情況進行分析，發現Gustilo Ⅲ型開放性骨折的MEPS 評分更低，更加容易發生感染。因此將Gustilo 分型全部納入，會對結果產生偏倚。

本研究顯示，兩組屈伸活動度、旋轉活動度、MEPS 評分、DASH 評分、優良率、術后并發癥、再次手術率比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。與肖丹等[20]的研究結果基本一致。因此，對于這類開放性骨折需清創后按照閉合性骨性原則行ORIF，以取得堅強固定，促進患者進行早期功能活動[21-23]。但本研究中開放骨折組骨折愈合時間明顯長于閉合骨折組，分析原因可能是：①開放骨折軟組織條件差[24]；②開放性骨折的Gustilo 分型是根據術中骨折及軟組織損傷情況進行判定，存在一定主觀性[25-26]；③開放性肱骨遠端骨折患者樣本量較少，可能影響統計結果[27]。

綜上所述，開放性Gustilo Ⅰ/Ⅱ型與閉合性AO/OTA-C 型肱骨遠端骨折患者實施ORIF 后的上肢功能及預后無明顯差異，但開放性骨折延遲愈合。今后將擴大樣本量進行研究，以期為臨床提供更加科學的依據。