清單管理模式在神經(jīng)外科術后患者ICU過渡期的應用效果

劉 娜

南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇南京 210008

神經(jīng)系統(tǒng)疾病因發(fā)病急、病情變化快、致死致殘率高、臨床結局欠佳等，給患者、患者家庭和社會帶來沉重負擔[1]。外科手術治療有快速、精準的優(yōu)勢，為神經(jīng)系統(tǒng)疾病的關鍵治療手段之一。患者術后通常在ICU接受生命支持治療，病情平穩(wěn)后轉入普通病房，促進了醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置。但從ICU轉入普通病房造成的護理連續(xù)性破壞，亦增加了神經(jīng)外科患者氣管吸入異物、導管意外滑脫和人工氣道堵塞等風險[2]。相關研究顯示，在缺乏合理計劃的情況下，患者轉出ICU的死亡風險是通常情況下的5倍[3]。ICU過渡期護理是指為保證患者從ICU轉至其他護理單元的過程中獲得連續(xù)性的護理[4]，其強調過渡與轉運過程中護理工作的連續(xù)性和有效性，加強對患者的護理管理。對于ICU過渡期的具體時限，目前尚缺乏統(tǒng)一標準，多數(shù)研究者將其設為1周左右[5]。在此過程中，患者有較多的護理服務需求，也將面臨更多的護理安全問題。清單作為一種經(jīng)過審慎選擇后的思維工具，應用于護理工作中能夠填補傳統(tǒng)護理模式的缺位，明確護士職責，規(guī)范標準化流程，避免低效與無效交接，有利于患者預后[6]。本研究將清單管理模式應用于神經(jīng)外科術后患者ICU過渡期的護理實踐中，旨在提升臨床護理工作的信息共享、關系協(xié)調、管理延續(xù)，提高護理質量，在實踐應用中取得一定成效，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月至12月南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院神經(jīng)外科收治的由ICU轉出到病房的178例術后患者為研究對象。納入標準：年齡18～80歲；經(jīng)醫(yī)生評估符合轉出神經(jīng)外科ICU標準；轉至神經(jīng)外科病房后住院時間≥7 d；意識清楚，具有一定語言交流能力。排除標準：合并嚴重心、肝、腎、肺等臟器功能障礙；拒絕配合此研究。本研究對象均知情同意，并通過醫(yī)院倫理委員會批準，審批號：2018-271-01。以實施清單管理為時間節(jié)點，2019年1-6月的90例患者為對照組，7-12月的88患者為觀察組。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 干預方法

1.2.1對照組

采用神經(jīng)外科常規(guī)護理模式。神經(jīng)外科ICU護士接到患者轉科醫(yī)囑，聯(lián)系患者家屬交代相關事宜，通知轉入病房所需的儀器設備，整理患者管道、床位、物品、藥品，填寫神經(jīng)外科出入ICU交接護理記錄單，護送患者至普通病房，與病房護士進行交接。轉科后患者接受神經(jīng)外科常規(guī)護理。

1.2.2觀察組

1.2.2.1 成立過渡期護理小組

選取神經(jīng)外科主任醫(yī)師1名、副主任護師1名、專科護士4名、ICU主管護師2名、康復科醫(yī)生1名、營養(yǎng)師1名、心理咨詢師1名，組建過渡期護理小組。經(jīng)小組討論設計研究方案，共同制定過渡期護理清單。神經(jīng)外科主任醫(yī)師負責指導研究實施，副主任護師負責組織相關培訓考核與質量控制，專科護士與ICU主管護師負責方案實施及結果反饋，康復科醫(yī)生、營養(yǎng)師、心理咨詢師負責評估患者狀況并提供支持方案。

1.2.2.2 制訂過渡期護理清單

首先確立神經(jīng)外科術后患者ICU過渡期護理清單條目。以循證實踐模式為指導，搜集與神經(jīng)外科術后護理、ICU過渡期、過渡期護理、清單等相關文獻資料，提取ICU過渡期護理具體服務內容并進行歸整。通過對護理小組成員、患者及其家屬和衛(wèi)生專業(yè)相關人員進行一對一訪談和小組討論，結合神經(jīng)外科實際情況，初步擬定神經(jīng)外科術后患者ICU過渡期護理清單的框架。清單內容從評估與實踐、溝通與協(xié)調、教育與支持、研究與改進4個維度進行細分[7]，過程涉及轉運前、中、后三個階段，內容包含安全與保證、信息與溝通、患者/家屬/護士的教育與支持及促進過渡護理發(fā)展等方面。為檢驗清單的適用性和可行性，選擇10例由神經(jīng)外科ICU轉出至病房的術后患者進行預實驗，根據(jù)實施過程中醫(yī)護人員感受和患者反饋意見，結合神經(jīng)外科護理質量敏感指標，再次對過渡期護理清單進行精細化調整，最終確立清單條目，見表2。

表2 神經(jīng)外科術后患者ICU過渡期護理清單

表2(續(xù))

1.3 質量控制

界定崗位職責：護理小組選取具備資質的神經(jīng)外科護士承擔術后患者ICU過渡期的護理管理和監(jiān)督工作，遵循清單條目，由專科護士帶領ICU護士和病房責任護士開展患者過渡期的護理工作。組織相關培訓，由神經(jīng)外科護士長組織對科室內全體護士進行清單內容的學習與培訓，培訓后以理論考核、情景模擬等形式確保所有護理人員理解并掌握，考核合格者方可作為干預者參與研究；同時護理小組專科護士應用清單檢查責任護士的工作及做好記錄與質量控制。按照過渡期護理清單條目執(zhí)行：為保證清單管理模式的同質性，在前期統(tǒng)一培訓的基礎上，每日晨會時再次強化當日責任護士對過渡期護理重要性、關鍵點及安全事項的認知。護士在患者轉出ICU的過渡期進行全程跟蹤，對照過渡期護理清單條目對護理工作完成情況進行勾選、督查與評價，發(fā)現(xiàn)存在的問題或待解決的事項需在工作微信群里上傳檢查照片、反饋方案實施情況，針對出現(xiàn)的問題再討論、再學習、再改進。副主任護師不定期抽查清單管理模式運行情況，每月底組織召開護理小組討論會議，提出該模式在運行中存在的問題，探討改進方法，多學科成員采用頭腦風暴法合理決策，提出針對性防范措施。

1.4 評價指標

分別于干預前、干預后1周對患者的生活質量進行評估，同時收集患者滿意度數(shù)據(jù)及患者轉科交接時間。

1.4.1患者生活質量

由研究小組專科護士采用WHO生活質量測定量表簡表(Brief Version of WHO Quality of Life，WHOQOL-BREF)評估患者生活質量。WHOQOL-BREF是由中山大學公共衛(wèi)生學院課題組在WHOQOL-100的基礎上根據(jù)我國國情進行跨文化調適后的簡化量表，包含26個條目，涵蓋生理、心理、社會關系及環(huán)境4個領域[8]，采用1～5級評定，除2個獨立分析的條目外，共產(chǎn)生4個領域的得分。其中條目3、4、26反向計分，為5～1分，剩余23個條目正向計分，為1～5分，各領域得分=所屬條目得分之和的平均分×4，得分越高，生活質量越好。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.72～0.85，多應用于神經(jīng)外科重癥患者。

1.4.2患者滿意度

由研究小組專科護士采用自制的滿意度調查表評估兩組患者的護理滿意度，分別從態(tài)度、能力、技術、溝通、教育5個方面對護理工作進行評分，滿分100分。

1.4.3患者轉科交接時間

由ICU護士負責，每次從準備轉出患者物品、藥品等開始計時，至與病房護士完成交接離開的時間。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者干預前后生活質量評分比較

兩組患者干預前后WHOQOL-BREF各維度得分及其差值比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者干預前后生活質量評分比較

2.2 兩組患者滿意度和轉科交接時間

兩組患者干預后滿意度得分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。兩組患者轉科交接時間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，見表4。

表4 兩組患者干預后滿意度得分和轉科交接時間比較

3 討論

3.1 清單管理模式改善神經(jīng)外科術后患者生活質量及滿意度

基于快速康復理念，清單管理模式聚焦患者、家屬、護士，及時溝通掌握患者及家屬的動態(tài)需求，采取針對性協(xié)調干預方案。以目標化、多學科協(xié)作的連續(xù)性護理方案為支撐，以強化教育與支持為手段，幫助患者及家屬有效應對遷移反應和轉出應激[5，9]，通過反饋機制促進護理質量與管理持續(xù)改進。本研究結果顯示， 兩組患者WHOQOL-BREF得分、滿意度得分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明在神經(jīng)外科術后患者ICU過渡期護理中應用清單管理模式，能夠促進患者康復，改善生活質量，提高滿意度。但兩組患者生活質量評分組間差距較小，分析原因可能是神經(jīng)外科術后患者在短時間內神經(jīng)損傷癥狀尚未恢復到正常水平，仍面臨較為嚴重的生活自理能力下降及負性情緒等問題，后期將設置多個時間節(jié)點進行評價、比較，以進一步探索驗證該模式對改善患者生活質量的積極意義。

3.2 應用清單管理模式能夠縮短患者專科交接時間

神經(jīng)外科術后患者ICU過渡期護理清單在形式上條目清晰，能讓護理人員快速掌握工作要點，有效避免了傳統(tǒng)的交接方式在信息遺漏、關系失衡、管理斷層、易發(fā)生差錯等方面的弊端。該清單在內容上遵循結構-過程-結果三環(huán)節(jié)理論，從構建時科學嚴謹，應用時標準規(guī)范，應用后嚴格把控環(huán)環(huán)強化，系統(tǒng)化填補了普通交接記錄單在內涵上和時效上的空缺，體現(xiàn)神經(jīng)外科專科特色，在精準對接患者需求的同時，確保了護理人員基準績效。本研究結果顯示，兩組患者轉科交接時間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。表明清單管理模式能夠優(yōu)化現(xiàn)有的護理工作模式，加強轉運團隊配合，促進學科之間合作，縮短患者交接時間，提高工作效率。