重癥患者腸內營養耐受性相關研究熱點及可視化分析

唐佳迎，黃曉霞，郭芝廷，李 瑤，邱哲燦

浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州 310003

腸內營養(eenteral nutrition，EN)因其在促進腸道蠕動、維持腸道屏障功能、調節腸道微生態、改善重癥患者機體營養狀況及降低感染性并發癥等方面的優勢，是住院重癥患者營養支持治療的首選途徑之一[1-2]。然而，腸內營養實施過程中33.0%～65.7%的患者會出現喂養不耐受(feeding intolerance，FI)[3-4]，可阻礙腸內營養的實施，延遲重癥患者達成目標喂養量，造成患者攝入不足，延長ICU住院時間及機械通氣時間，增加醫療費用，不利于患者預后，嚴重者甚至導致死亡。近年來FI逐漸變成重癥單元臨床醫護人員關注的焦點之一，但研究熱點方向及趨勢尚不明確。本研究統計重癥患者FI領域近10年的發文量、期刊來源、高頻引文特征等研究現況，呈現重癥患者FI的研究熱點分析，旨為重癥患者營養領域的研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 數據來源

以重癥、嚴重、危重、重度、腸內營養、腸道營養、喂養、管飼、鼻飼、不耐受、耐受性、機械通氣等為關鍵詞檢索中國知網、萬方數據知識服務平臺、維普等中文數據庫。以intensive care/critical care/ICU/enteral nutrition/tube feeding/feeding tolerance/feeding intolerance/mechanical ventilation等為關鍵詞檢索PubMed和Web of Science數據庫。檢索時間限定為2010年1月1日至2020年12月31日。文獻納入標準：重癥患者腸內營養喂養耐受性相關所有文獻；語種為中文或英文。排除標準：學位論文；關鍵信息缺失或版面不全的文獻；摘要類、報紙刊發及會議論文；動物研究、生物學研究等非人體研究；患者年齡≤18歲；內容重復文獻；無法獲得全文的文獻。

1.2 研究方法

本研究文獻檢索、篩選均由雙人完成、復核，當對文獻的留存存在異議時，通過雙人討論決定。檢索完成后將結果統一導入NoteExpress文獻管理軟件查重，通過閱讀題目與摘要完成初步篩查，刪除不符合納入與排除標準的文獻。對所納入的文獻進行全文閱讀，繼續剔除不符合標準的文獻。將最終納入的文獻導出至VOSviewer 1.6.15軟件，首先對文獻題目及關鍵詞進行聚類分析，根據高頻詞及低頻詞界分公式分別計算中文及英文數據庫的關鍵詞頻次[5]。按照詞頻與性質將高頻關鍵詞進行整理歸納，導入UciNet 6.0繪制共現關系[5-6]，運用K-core算法實現核心邊緣區域的聚類區分[7]，并通過軟件實現數據的可視化。

2 結果

2.1 檢索結果

在中國知網、萬方數據知識服務平臺、維普數據庫中共檢索到589篇中文文獻，PubMed及Web of Science數據庫中共檢索到712篇英文文獻。去除重復文獻，參照納入、排除標準篩選文獻后，共納入中文文獻296篇、英文文獻323篇。

2.2 年發表文獻變化及發文主要分布

2010年至2020年重癥患者腸內營養耐受性領域研究發文量總體呈緩慢上升趨勢，2018年后發文量上升趨勢尤為明顯。重癥患者腸內營養耐受性相關文獻發文量趨勢圖見圖1。國內主要發文機構為東部戰區總醫院，發文18篇。英文文獻中各發文機構發文數目較平均，主要分布于美國(76篇)、澳洲(51篇)、中國(32篇)及英國(28篇)。

圖1 重癥患者腸內營養耐受性相關文獻發文量趨勢圖

2.3 期刊來源

本次研究最終納入中文文獻共296篇，來自于24種期刊，載文量排名前5位的中文期刊共刊發59篇文獻，見表1。本研究最終納入來源于87種英文期刊的323篇文獻，載文量排名前5位的英文期刊共刊發74篇文獻，以營養學、危重癥的專業期刊為主，見表2。中文期刊影響因子來源于中國知網，英文期刊影響因子來源于Web of Science。

表1 載文量前5位的中文期刊(n=59)

表2 載文量前5位的英文期刊(n=74)

2.4 高頻引文的特征

國內的高引文獻以現況調查、高危因素分析、不耐受癥狀管理為主要研究目的。引用頻次較高的是呼邦傳等[8]發表的觀察性研究。此外，程偉鶴等[9]與陳亭等[10]、蔣洋洋[11]的研究也獲得了較高的引用頻率。英文文獻主要針對腸內喂養方法、影響因素等，以前瞻性隨機對照研究為主，還包括行業統一標準，如Arabi等[12]2015年發表關于重癥成年患者腸內喂養標準相關研究，截至2020年12月21日已經得到295的引用頻次。重癥患者腸內營養耐受性相關研究前10位的中、英文文獻分別見表3、表4。

表3 總被引頻次前10位的中文文獻

表4 總被引頻次前10位的英文文獻

2.5 高頻關鍵詞與共詞分析

通過VOSviewer 1.6.15分析，確定中文數據庫詞頻≥7為高頻關鍵詞，最終納入32個關鍵詞。英文數據庫頻次≥8為高頻詞，納入47個關鍵詞。中文文獻關于重癥患者喂養耐受性研究的核心關鍵詞包括早期腸內營養、機械通氣、并發癥等，相關研究主要涉及重癥領域與腸內營養啟動時機，多以重癥胰腺炎的患者為研究對象，也包括顱腦損傷、腦卒中、腫瘤以及圍手術期通過鼻腸管接受營養支持的患者，見圖2。英文文獻以重癥(critical care)、癥狀管理(feeding intolerance)、營養支持方式(nutrition support)、胃殘留量監測(gastric residual volume)等為中心進行研究，研究方法以前瞻性研究、臨床對照研究、Meta分析多見，見圖3。

圖2 國內重癥患者腸內營養耐受性研究領域共詞分析圖

圖3 英文重癥患者腸內營養耐受性領域共詞分析圖

3 討論

3.1 重癥患者腸內營養耐受性相關文獻發文量呈上升趨勢

本研究結果顯示，關于重癥患者腸內營養耐受性研究的發文量總體呈上升趨勢。自2010年以來腸內營養耐受性的評估與干預逐漸被關注，由年發文量趨勢圖可以發現，2018年后相關研究呈現大幅增長，說明腸內營養關注度得到提升。2018-2019年，中文文獻發文量已經超過英文文獻發文量，體現了我國醫護人員對該領域的重視，但研究主要集中在綜述、證據總結、現況調查，前瞻性臨床對照研究相對較少。本研究發現護理相關的營養耐受問題也逐漸得到關注，其中《中華護理雜志》《護士進修雜志》《護理學雜志》《中國實用護理雜志》等期刊發表多篇相關研究，為相關護理措施提供指導，突出了護理在腸內營養支持中的重要性。

3.2 重癥患者腸內營養耐受性研究熱點分析

通過高頻關鍵詞分析發現早期腸內營養、營養支持方式、胃殘留量的監測等作為基礎熱點，一直以來都是國內外護理學者的研究焦點。早期腸內營養作為近年營養治療的發展趨勢，在胰腺炎、腫瘤、創傷等領域應用廣泛，根據患者不同疾病選擇合適的喂養途徑，選擇創傷小、簡便的方法建立合適的喂養通路，盡早啟動腸內營養，最大程度減少引起不耐受的高危因素，實施個性化的護理方案，是目前主要研究方向。基于腸內營養耐受性評分的腸內營養流程有助于及早發現并積極防治喂養不耐受癥狀，盡早達到目標喂養量，對提高重癥患者營養支持成功率有重要意義[13]。我國重癥患者出院后的家庭腸內營養仍處于探索團隊構建模式、經驗累積階段，近期發表的研究證實接受家庭腸內營養的患者選擇合適的輸注設備、進行隨訪及家庭訪視等綜合性管理，能增加管飼腸內營養耐受性，提升患者營養支持效果，保障家庭營養治療的安全實施[14]。但是，國內在家庭腸內營養實施處于缺乏規范化指導、專業管理團隊、評價體系等多個方面的瓶頸階段，有待于今后多學科團隊的合作與深入探索。

3.3 研究局限與思考

重癥患者腸內營養耐受性相關研究仍處于發展階段。現階段腸內營養耐受性缺乏統一、可量化的評估標準，主要依賴于惡心、腹脹等患者主訴，以及胃殘留量增加、腹瀉、嘔吐等胃腸道癥狀來評價患者是否耐受腸內營養，以上這些判斷主要是依據專家共識而非最新研究進展，這也為護理領域在規范化腸內營養管理帶來更多挑戰，有待于今后的深入研究及探討。