“互聯網+”聯合醫共體模式下海島地區PICC維護網的建設與應用

徐海燕，吳慧芬

象山縣第一人民醫院醫療健康集團，浙江寧波 315700

經外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheters，PICC)能為患者化學治療、靜脈高營養、長期輸液等提供無痛性的中長期治療途徑[1]。PICC置管具有安全、方便、留置時間長等特點，在臨床得以廣泛應用，但其留置后需要定期維護，且維護相對復雜，要求較高[2-3]。臨床靜脈導管維護操作專家共識(2019年)指出，PICC導管在治療間歇期應每5～7 d維護一次，如有特殊情況需及時更換。帶管患者若缺乏規范和有效的PICC導管維護,會導致靜脈炎、血栓、感染、堵管、脫管甚至斷管等并發癥，影響治療的順利完成，增加患者的痛苦和經濟負擔[4]。目前國內較多鄉鎮衛生院及社區醫院尚未開展PICC門診，偏遠地區的帶管患者回到當地找不到維護機構或因醫護人員操作不規范而造成部分非計劃拔管[5]。研究顯示，我國農村帶管患者的非計劃拔管率超過30%[6]。象山縣屬海島區域，三面環海，地處偏遠，交通不便，偏遠鄉鎮的PICC帶管患者維護導管的平均路程時間為2～3 h。象山縣第一人民醫院醫療健康集團是一所三級乙等綜合性醫院，自2019年3月成立醫共體，通過技術下沉、資源共享等在醫共體下屬8家分院開設PICC專科護理門診，并結合“互聯網+護理”創新服務模式，建立PICC維護網，取得較好效果，現報告如下。

1 “互聯網+”聯合醫共體模式下PICC維護網的建立與應用

1.1 組建團隊

團隊成員10人，2名組長為總院PICC專科護士，組員8人分別為各分院PICC專職人員。組長負責組員的選拔、培訓、考核及資質認定，負責制定PICC導管標準化維護指引，編寫制作PICC導管標準化維護操作視頻及PICC導管維護并發癥處理標準、質量控制標準、健康宣教手冊等。組員負責各片區PICC帶管患者資料收集建檔、門診標準化導管維護、就近片區“互聯網+”PICC導管維護接單及上門維護、健康宣教、回訪記錄等。

1.2 構建區域PICC維護網

醫共體維護網由總院加8家分院組成，涵蓋6個偏遠鄉鎮，輻射直徑達80 km。各家分院定人、定點、定時錯時開設PICC門診。并建立交流微信群，組員將每周PICC導管維護情況發至微信群，組長組織經驗交流會、案例分享、疑難病例業務學習等，重點培訓并發癥處理及最新靜脈治療指南解讀。

1.3 PICC維護網應用

醫共體分院PICC門診開設前期由總院PICC專科護士到各分院坐診，促進分院PICC專職護士專科能力的提升。物資由總院統一調配，收費項目經醫保審核。集團微信公眾號、象山日報、象山電視臺報道醫共體便民新舉措，擴大百姓知曉度。組員每日登記門診人次，組長每月對分院PICC門診運行情況進行護理質量督查，每季度匯總分析、反饋整改、追蹤評價。

2 效果評價

2.1 評價方法

選取2019年6月至12月總院PICC門診行導管維護的103例患者為對照組。2020年1月至6月醫共體區域內行PICC導管維護的103例患者(“互聯網+”PICC導管居家護理5例)為觀察組。納入標準：醫共體區域內PICC帶管患者；確診為惡性腫瘤需要化療者；在總院置管或在上級醫院置管回本區域維護者；年齡≥18周歲，<80周歲；意識清楚，知情同意參與本研究。排除標準：患者在PICC留置期間死亡者；Karnofsky評分<60分；未能完成化療期隨訪者。建立各區域患者PICC維護檔案，詳細記錄患者基本信息、導管維護信息、導管相關并發癥及問卷調查患者滿意度。本研究通過象山縣第一人民醫院醫療健康集團倫理委員會審批，倫理審批號：2020-Z-02。

2.2 評價指標

2.2.1PICC導管相關并發癥

PICC帶管患者導管相關并發癥包括：局部感染、導管相關血流感染、堵管、非計劃拔管。在入組患者導管維護過程中，由分院8名小組組員(PICC專職護士)登記有無上述情況發生。

2.2.2患者滿意度

用本研究自行設計的PICC門診工作滿意度調查問卷對患者進行滿意度調查，組長統計兩組滿意度數據匯總。問卷評價內容包括門診診間環境、服務便捷、健康宣教、專科服務質量、收費項目、等候時間6個子項目。每個項目分很滿意(5分)、較滿意(4分)、基本滿意(3分)、較不滿意(2分)、很不滿意(1分)，滿意度總分為30分。選擇8名研究對象檢測調查表的信度，測得本滿意度調查問卷的內部一致性Cronbach’s α系數為0.940，邀請相關領域5名專科護士評價滿意度調查問卷的內容效度(content validity index，CVI),本滿意度調查問卷的CVI系數為0.900。

2.3 統計學方法

3 結果

3.1 兩組患者一般資料

兩組患者年齡、性別、帶管時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

3.2 兩組患者PICC導管相關并發癥發生率

兩組患者PICC導管相關并發癥發生率比較見表2。

表2 兩組患者PICC導管相關并發癥比較 例(%)

3.3 兩組PICC帶管患者滿意度比較

觀察組患者在服務便捷、健康宣教、專科服務質量、收費項目、等候時間、滿意度總分等方面得分差異有統計學意義(P<0.01)，見表3。

表3 兩組PICC帶管患者滿意度比較

4 體會

4.1 “互聯網+”聯合醫共體模式有利于降低PICC導管相關并發癥

“互聯網+”聯合醫共體模式下開展PICC專科服務，使患者可以就近享受到專科護理。PICC帶管期間需至少每5～7 d維護一次，以保證導管的正常功能。海島地區、交通不便利，導致患者導管維護依從性下降，影響導管正常功能。PICC帶管多為惡性腫瘤化療患者，身體虛弱再加化療帶來的不良反應，多數患者需臥床。“互聯網+護理”可為患者提供上門PICC居家護理。本研究顯示，“互聯網+”聯合醫共體服務模式，使患者能及時就近享受到PICC專科護理，局部感染、非計劃拔管及>7 d逾期維護率差異具有統計學意義(P<0.05)。PICC導管留置時間長，在患者住院及治療間歇期，將接受多名護士為其維護及輸液，涉及護理人員較多，故導管相關性血流感染作為衡量本研究的指標無統計學意義。PICC堵管與患者疾病、生活習慣等多種因素的相關性需要進一步研究。

4.2 “互聯網+”聯合醫共體模式有利于提高PICC帶管患者滿意度

象山縣屬于海島，交通不便利，多數PICC帶管患者每周一次導管維護平均路程需2～3 h，費時費力，增加化療患者的心理負擔。本研究以縣域醫共體建設為契機，結合“互聯網+”創新思維模式，通過專科培訓、技術指導、總院扶持等舉措，在醫共體分院成立PICC門診，同時建立“互聯網+”PICC導管維護網，在區域內形成返院維護+社區維護+居家維護PICC導管維護三大體系，患者可根據各自需求就近選擇維護點和維護方式，滿足PICC帶管患者就醫需求，提高患者滿意度。研究顯示，觀察組患者在服務便捷、健康宣教、專科服務質量、收費項目、等候時間及滿意度總分優于對照組，差異具有統計學意義(P<0.01)。提示本研究的“互聯網+”聯合醫共體模式合理利用醫療資源，提高了患者滿意度。