妊娠晚期孕婦預警評分表在高危孕婦篩查中的再預測分析

郭瑜瑜，郭錦麗，劉 芳，秦 璐，周 敏

1.山西醫科大學護理學院，山西 030001；2.山西醫科大學第二醫院

在新時代“大婦幼、大健康”背景下，婦幼健康是全民健康的基石。2020 年，我國孕產婦死亡率已降至16.9/10 萬[1]，提前實現聯合國千年發展目標，但與《“健康中國2030”規劃綱要》[2]中2030 年達到12/10 萬的目標依舊存在一定差距。研究表明，高危婦女、重病婦女和死亡婦女之間存在風險連續性[3]，提高對危重孕產婦的早期預警與識別能力，在高危孕婦轉向危重孕產婦的環節中，通過早期升級護理措施，將有效地避免孕產婦不良結局，是減少孕產婦死亡的關鍵舉措。近年來，有關危重孕產婦早期預警識別的研究大量涌現，但大多集中在預警評估工具的開發與研制[4-6]，而忽略了評估工具的測評分析及進一步臨床改進，往往造成此類工具在臨床實踐中的應用性差。因此，本研究在前期課題組研制預警評分表的基礎上，通過擴大樣本含量、納入更多具有代表性的高危孕婦，與前期研究結果進行比較，以尋求妊娠晚期孕婦預警評分表的最佳臨床閾值，從而更好地幫助臨床護士盡早發現高危孕婦的潛在風險，為開展相關風險護理干預提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣方法，選取于2020 年7 月—2021 年7 月入住山西省某三級甲等醫院產科的高危孕婦為研究對象。納入標準：①符合《婦產科學》[7]中高危妊娠相關診斷標準，經產科臨床檢查確診為高危孕婦；②妊娠28 周及以上；③單胎妊娠；④既往無精神疾患，可以正常溝通；⑤病人知情同意，自愿參加本次研究。排除標準：①孕婦由于多方面原因無法繼續在本院治療、放棄治療或轉院；②有嚴重精神疾病者。樣本量估算方法：依據評分表條目數5～10 倍確定樣本含量，該評分表有24 個條目，考慮到有10%～20%的缺失問卷情況[8]，初步預估樣本量為144～288例，因時間問題最終納入樣本214 例。

1.2 方法

1.2.1 調查工具 調查工具包括一般資料調查表和妊娠晚期孕婦預警評分表。①一般資料調查表：收集有關孕婦年齡、孕周、文化程度、疾病診斷等基本信息。②妊娠晚期孕婦預警評分表：該預警評分表于2018 年由岳麗紅[9]研制，通過德爾菲法構建了包含一般情況、癥狀、體征、檢查和檢驗的5 項一級指標和24 項二級指標的危重孕產婦預警評估工具，其評定者間信度為0.978，內容效度指數為0.975，信效度較好，評分表最終得分為各條目累計得分，分值越高，說明孕產婦發生危重事件的風險越大。

1.2.2 測評方法 為了保證資料收集的一致性和準確性，在采用該評分表收集數據前，對資料收集人員進行統一培訓，培訓內容包括篩選合適的納入對象、統一相關指標危重程度判別、資料保密協定、資料收集的注意事項、信息再次核實等相關內容，培訓合格后方可參加資料收集。收集問卷時由1 名資深臨床護士和1 名在讀研究生通過逐條陳述，根據孕產婦的實際回答填寫，有關實驗室數據可通過查閱護士站醫院信息系統（HIS）獲取。數據收集過程中，對于指標賦分存在爭議時，可咨詢產科護士長協助解決，直至最后達成一致。該評分表在孕產婦入院24 h 內完成評估，病情發生變化時隨時評估，選取最高得分作為最終分數納入統計分析。

1.3 統計學方法 采用SPSS 25.0 統計軟件對數據進行整理及分析，定性資料用例數、百分比（%）表示，定量資料用均數±標準差（±s）描述。妊娠晚期孕婦預警評分表的最佳截斷點則用受試者工作特征（ROC）曲線分析，同時計算ROC 曲線下面積（area under curve,AUC）、真陽性率、真陰性率、約登指數等。檢驗水準為α=0.05。

2 結果

2.1 一般資料 共調查214 例高危孕婦，主要疾病排名前3 位的依次為妊娠期糖尿病31 例（14.5%）、妊娠合并瘢痕子宮21 例（9.8%）、羊水過少19 例（8.9%）；孕 婦 年 齡16～46（30.45±4.68）歲；孕 周28～41（38.08±2.14）周；文化程度：小學12 例（5.6%），初中35 例（16.4%），高中14 例（6.5%），中專14 例（6.5%），專科25 例（11.7%），本科及以上114 例（53.3%）。

2.2 前期課題組最佳閾值預測效果評價 通過對某三級甲等綜合醫院產科高危孕產婦進行評分（以產科醫生下“危重”或“病重”醫囑為金標準），在214 例研究對象中有21 例高危孕婦發生產科急性事件；同時，當以前期課題組最佳閾值10 分[9]作為截斷點時，被評估為有妊娠風險的高危孕婦僅有12 例，并且其中有2 例并未發生產科危重事件，故妊娠晚期孕婦預警評估工具只真正篩查出10 例有妊娠高風險的孕產婦。在被評估為無風險的11 例發生產科危重事件的孕產婦中，絕大多數的評分遠遠低于閾值（見表1），表明評分表的最佳閾值還有待進一步斟酌。

表1 以10 分為最佳臨界值時高危孕婦妊娠晚期預警評分結果與實際情況 單位：例

2.3 妊娠晚期孕婦預警評分表的最佳閾值 鑒于實測結果與真實事件發生情況偏差較大，結果可靠程度欠佳，故課題組再次分析以尋求最佳ROC 曲線診斷閾值。通過對214 例妊娠晚期高危孕婦的預測分值進行統計學處理，得出各閾值點所對應的靈敏度、特異度和約登指數見表2。約登指數也稱正確判斷指數，為靈敏度與特異度之和減1，范圍為0～1，取其最大時所對應的閾值為預警評分表的最佳閾值[10]。由表1 可以得出，約登指數最大為0.6 時，所對應的靈敏度為0.667，特異度為0.933。考慮到預警評估工具的構建目的就是篩選出更多妊娠晚期風險較大的高危孕婦，同時結合臨床孕產婦病情變化突然的實際情況，故以5.5 分作為診斷最佳臨界值，因量表得分無小數，故將5.5 分進行調整，最后得出評分表最佳臨界值為6 分。

表2 妊娠晚期孕婦預警評分表各閾值點所對應的靈敏度、特異度和約登指數

2.4 妊娠晚期孕婦預警評分表的ROC 曲線圖 妊娠晚期孕婦預警評分表ROC 曲線下面積為0.854[95%CI(0.756,0.952）]，見圖1。ROC 曲線下面積反映評分表的準確性，通常認為取值為0.8～0.9，認為妊娠晚期孕婦預警評分表具有中等診斷價值。

圖1 妊娠晚期孕婦預警評分表的ROC 曲線圖

2.5 妊娠晚期孕婦預警評分表的最佳高危臨界值的預測效果評價 在214 例高危孕婦中，有21 例孕婦發生產科急性事件（以產科醫生下“危重”或“病重”醫囑為判斷金標準），193 例高危孕婦并未發生。當以妊娠晚期孕婦預警評分表得分≥6 分作為臨界值時，被評估為有妊娠風險的高危孕婦50 例，其中15 例真實發生妊娠危重事件；無妊娠風險的高危孕婦為164例，見表3。以此為依據計算出妊娠晚期孕婦預警評分表的陽性預測值、陰性預測值分別為0.30 和0.96，Kappa 值為0.33，可見預警評估工具可靠性尚可。

表3 高危孕婦妊娠晚期孕婦預警評分結果與實際情況 單位：例

3 討論

自2015 年全面二孩政策實施以后，高齡孕產婦比例不斷上升，妊娠合并癥和并發癥發病風險增高，孕婦的健康狀態波動頻率增加[11]，妊娠晚期風險明顯提高，因此，在研制本土化的早期預警評估工具的同時，在臨床中開發并且驗證高敏感度和高特異性的預警評估工具來保證高危孕產婦的安全迫在眉睫。本研究是在前期課題組研制妊娠晚期孕婦預警評分表的基礎上，通過擴大樣本含量、納入更多具有代表性的高危孕產婦來進一步探討妊娠晚期孕婦預警評分表在高危孕婦使用中的最佳臨界值，為產科醫護人員識別危重狀態的高風險孕產婦提供科學依據。

3.1 指標的合理性是預警評估工具準確性的重要基礎 在本研究中，妊娠晚期孕婦預警評分表共包含一般情況、癥狀、體征、檢查、檢驗5 項一級指標及24 項二級指標[9]。生命體征和意識水平是識別產科病人病情危重的基礎指標。在2019 年有關產科早期預警評估工具的一項系統評價中指出，在納入的16 種早期預警評估工具中的14 個版本就包含了脈搏、呼吸頻率、體溫、血壓和意識水平5 項基本生命體征[12]，表明這5 項指標的改變與產科的危重程度有著極其密切的關系，證實選用這些基本指標是合理的。而前期課題組進行指標篩選中，因“呼吸”和“體溫”指標不滿足指標篩選的要求均被剔除[9]。在某種意義上，這兩項指標的剔除也可能是導致評估工具靈敏度減弱的因素。

3.2 預測指標的全面性和專科性是預警評估工具的發展趨勢 相比傳統的孕產婦預警評分工具，該評分表除了包含脈搏、血壓、意識水平基本指標外，還納入對孕婦病情變化有影響的胎兒特異性指標，如胎盤位置、胎心監護圖形、胎兒估重、宮縮等。自1993 年，Morgan 等[13]最早提出僅包含病人心率、收縮壓、呼吸頻率、體溫和意識的早期預警評分（Early Warning Score,EWS）來評估疾病危險性；2010 年，Lynch 等[14]增加了胎心監護、子宮收縮、出血和深肌腱反射4 項指標，形成了產科早期風險預警系統(Obstetric Early Warning System,OB-EWS)來評估病情惡化的孕產婦。2012 年，英國的改良產科早期預警系統（Modified Early Obstetric Warning System，MEOWS）在 借 鑒EWS 的 基 礎 上 增 加 了 疼 痛 指 標[15]；隨 后，2016 年Shields 等[16]制定的孕產婦早期預警工具（Maternal Early Warning Trigger Tool,MEWT）不僅包含了心率、呼吸、血壓、平均動脈壓、血氧飽和度、體溫等基本指標，還增加了護士主觀判斷病人情況較差、意識改變、胎心率等指標，通過驗證該評估工具顯著降低了危重孕產婦發病率和復合疾病孕產婦發病率。由此可見，隨著產科預警評估工具的不斷完善，評估體系納入指標全面、專科特異性強已成為發展趨勢。妊娠晚期孕婦預警評分表在前期設計時充分考慮到產婦合并癥和并發癥等因素對孕產婦健康狀態的影響，因此，也納入了丙氨酸氨基轉移酶、尿蛋白定性、血小板計數、血紅蛋白含量等指標[9]。遺憾的是，在指標的選擇僅僅通過專家咨詢法并非循證的方法，這也會影響測評工具的靈敏度。因此，指標的可靠性還有待大樣本數據的進一步考量。

3.3 妊娠晚期孕婦預警評分表對高危孕婦風險預測性能良好 ROC 曲線是一種用來研究二分類問題的有效的統計學方法，廣泛地應用于臨床醫學診斷試驗中[17]。AUC 反映診斷試驗的準確性，通常取值為0.5～1.0，AUC 越接近1，說明診斷的準確性越高[10]。本研究中，通過與前期研究結果做對比，再次對妊娠晚期孕婦預警評分表整體效能進行判別，最終得出該評估工具真實約登指數為0.533 時，所對應的靈敏度為0.714，特異度為0.819，ROC 曲線下面積為0.854,；當以評分表得分≥6 分作為預警臨界值時，評估為有妊娠風險的高危孕婦50 例（其中15 例確實發展為危重狀態），無妊娠風險的高危孕婦為164 例。因此，妊娠晚期孕婦預警評分表的陽性預測值、陰性預測值分別為0.30 和0.96，Kappa 值為0.33，表明預警評估工具可靠性尚可。

4 啟示與展望

在使用妊娠晚期孕婦預警評分表的過程中提出如下要求：①評分表指標的篩選需建立在循證基礎上，通過Meta 分析篩選出病情變化敏感性指標；②評分結果應是指標變動與臨床經驗相結合的產物，僅僅依靠實驗室指標的變動進行賦分很難敏銳地把握孕產婦病情發展態勢，巧妙結合臨床醫生和護士的豐富經驗，做到依據疾病實際嚴重程度和指標波動聯合賦分才能真正做到防患于未然；③單一的預警評估工具很難實現涵蓋產科所有疾病的預測指標，除了針對出血、血栓栓塞和高血壓等特定情況定制的預警工具包外，還需與多種反映疾病惡化情況的早期預警系統聯合使用；④需將早期預警評估工具植入臨床電子信息系統（HIS）中，根據病人病情變化自動求和得出風險值并發出預警提醒，減輕工作負擔的同時提高護士的警覺性；⑤高效運行危重孕產婦救治網絡來改善威脅母親安全的“三大延誤”（個人家庭延誤、轉運延誤和衛生服務延誤）[18]，以期實現危重孕產婦早轉診、早入院、早治療、早安全。

5 小結

本研究著眼于高危孕產婦危重產科事件，將其作為孕產婦死亡事件發生的前置監測指標，在前期課題組的基礎上，預測分析再評估得出妊娠晚期孕婦預警評分表最佳臨界值為6 分。本研究局限性在于樣本量較小未能實現回代驗證，今后的研究需進一步擴大樣本量來尋求最佳診斷閾值，同時需依據臨床疾病嚴重程度重新調整量表條目賦分來提高妊娠晚期孕婦預警評分表的靈敏度和特異度。