急診不同護(hù)理單元工作中斷事件的比較分析

賈詩祺，林 濤，馮先瓊*

1.四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院/四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 610041；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院/四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院

護(hù)理中斷事件（nursing interruption,NI）是指在規(guī)定的時間角色和環(huán)境中，護(hù)理人員在為病人提供合乎倫理規(guī)范的護(hù)理服務(wù)過程中，所遇到的突然發(fā)生、打斷或延緩當(dāng)前事務(wù)、分散接收者注意力的外來行為[1]。美國醫(yī)學(xué)研究所（the Institute of Medicine,IOM)在2004 年的一份報(bào)告中提出，中斷事件嚴(yán)重降低了護(hù)士的工作效率，并威脅病人安全[2]。基于護(hù)理中斷事件發(fā)生率高、危害大等特點(diǎn)，如何減少不良結(jié)局護(hù)理中斷事件的發(fā)生是當(dāng)前亟須解決的問題。近年來，對護(hù)理中斷事件的研究主要集中在普通病房以及手術(shù)室。有研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院中發(fā)生護(hù)理不良事件風(fēng)險(xiǎn)較高、護(hù)理操作難度較大的科室存在有護(hù)理工作被打斷的情形越多的現(xiàn)象[3]。急診護(hù)理工作具有急、忙、多學(xué)科性、易感染性等特點(diǎn)，加之急診科病人病情危重、病種復(fù)雜、病情變化快，不同急診護(hù)理單元所收治病人病情嚴(yán)重程度不同，在護(hù)理工作中更易發(fā)生工作中斷情況。目前，針對急診科護(hù)理中斷事件研究較少，缺乏對急診科不同護(hù)理單元中斷事件的比較分析。因此，本研究通過觀察急診科不同護(hù)理單元護(hù)理中斷事件發(fā)生情況并進(jìn)行比較，提出干預(yù)策略，以期降低不良結(jié)局護(hù)理中斷事件的發(fā)生，進(jìn)一步保障病人安全。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2019 年8 月—11 月在成都市某三級甲等綜合醫(yī)院急診科3 個護(hù)理單元進(jìn)行資料收集，根據(jù)前期工作中斷的文獻(xiàn)研究，至少需要380 h 的觀察樣本。結(jié)合急診班次（早班08：00～15:00，中班15：01～22：00），此次研究每個護(hù)理單元觀察20 名護(hù)士，被觀察護(hù)士采用簡單隨機(jī)抽樣的方法進(jìn)行選擇。考慮到急診護(hù)理人員涉及多個護(hù)理單元，而急診預(yù)檢分診護(hù)理單元在護(hù)士當(dāng)前事務(wù)上主要為溝通與交流，與其他3 個護(hù)理單元存在較大區(qū)別，本次研究暫未納入。故本研究中的急診科護(hù)理單元選擇急診搶救區(qū)、觀察室及急診重癥監(jiān)護(hù)室（emergency intensive care unit,EICU）。護(hù)士納入標(biāo)準(zhǔn)：①3 年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)，且有1 年以上急診工作經(jīng)驗(yàn)；②愿意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非臨床一線崗責(zé)任護(hù)士，如總務(wù)護(hù)士、辦公護(hù)士、專職科研教學(xué)崗護(hù)士等；②進(jìn)修及參觀交流護(hù)士；③孕期及哺乳期護(hù)士。

1.2 研究方法 本研究采用觀察性研究方法，研究工具為研究小組前期根據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)設(shè)計(jì)的“急診護(hù)理中斷事件記錄表”[4]。記錄表由研究小組在深入文獻(xiàn)回顧[5-8]的基礎(chǔ)上提煉出急診護(hù)理中斷的核心要素，包括急診護(hù)理中斷事件的來源（分為環(huán)境、護(hù)士等共6類）、急診護(hù)理中斷事件的類型（分為侵?jǐn)_型、分心型等4類）、急診護(hù)理中斷發(fā)生時當(dāng)前事務(wù)（分為交接班、基礎(chǔ)性護(hù)理等共7 類）、急診護(hù)士面對工作中斷做出的處理措施（分為立即中斷、稍緩中斷和拒絕中斷）、急診護(hù)理中斷結(jié)局（分為積極型、消極型）。該記錄表經(jīng)過7 名專家的審核修訂，其中5 人為急診護(hù)理管理專家，2 人為護(hù)理研究方法學(xué)專家，得出各項(xiàng)目的內(nèi)容效度指數(shù)為0.78～0.95，總記錄表的內(nèi)容效度指數(shù)為0.83，表明其效度較好。

1.3 資料收集 本研究由兩名經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)并合格的觀察員采用觀察法進(jìn)行資料收集，評定者信度系數(shù)Kappa 值為0.80。為減少霍桑效應(yīng)的影響，在研究早期進(jìn)行為期1 周的預(yù)觀察，使被觀察者適應(yīng)被觀察的方式。研究期間，觀察者于觀察前15 min 通過隨機(jī)抽樣的方法選擇當(dāng)班符合納入標(biāo)準(zhǔn)的觀察對象，并對其進(jìn)行一對一跟蹤觀察。觀察過程中觀察員僅進(jìn)行觀察，不參與任何護(hù)理操作，若發(fā)現(xiàn)護(hù)理安全隱患，觀察員有義務(wù)對被觀察者予以提醒或制止。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定性資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。兩兩比較采用Berferroni 法。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 3 個護(hù)理單元護(hù)士的一般資料比較（見表1）

表1 3 個護(hù)理單元護(hù)士的一般資料比較

2.2 急診3 個護(hù)理單元護(hù)理中斷事件發(fā)生頻率 本研究中，急診搶救區(qū)觀察時長為8 694 min，發(fā)生885 次中斷，平均每小時6.1 次；急診觀察室觀察時長為8 692 min，發(fā)生775 次中斷，平均每小時5.3 次；EICU觀察時長為8 579 min，發(fā)生673 次中斷，平均每小時4.7 次。

2.3 急診3 個護(hù)理單元護(hù)理中斷事件來源比較 本研究結(jié)果表明，急診搶救區(qū)和觀察室的護(hù)理中斷主要來源為病人及家屬（30.0%、42.2%），EICU 主要來源為護(hù)士（36.8%）。3 個護(hù)理單元中斷來源總體分布比較 差 異 有 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義（χ2=179.960，P＜0.001）。見表2。

表2 3 個護(hù)理單元護(hù)理中斷來源比較

2.4 急診3 個護(hù)理單元護(hù)理中斷事件類型比較 研究結(jié)果顯示，3 個護(hù)理單元護(hù)理中斷主要類型均為侵?jǐn)_型，3 個護(hù)理單元護(hù)理中斷事件的類型總體分布上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=65.869，P＜0.001）。見表3。

表3 3 個護(hù)理單元護(hù)理中斷事件類型分布比較

2.5 急診3 個護(hù)理單元護(hù)理中斷事件發(fā)生時護(hù)士當(dāng)前事務(wù)比較 本研究中，急診搶救區(qū)護(hù)理中斷的當(dāng)前事務(wù)以觀察與記錄為主（44.7%），觀察室和EICU 以治療性護(hù)理為主（39.7%、38.8%）。3 個護(hù)理單元護(hù)理中斷當(dāng)前事務(wù)的總體分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=250.132，P＜0.001）。見表4。

表4 3 個護(hù)理單元護(hù)理中斷當(dāng)前事務(wù)分布比較

2.6 急診3 個護(hù)理單元護(hù)理中斷事件處理措施比較研究結(jié)果顯示，急診搶救區(qū)、觀察室、EICU 發(fā)生護(hù)理中斷時的處理措施均以立即中斷為主，3 個護(hù)理單元護(hù)理中斷處理措施總體分布比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.923，P＜0.05）。見表5。

表5 3 個護(hù)理單元護(hù)理中斷事件處理措施分布比較

2.7 急診3 個護(hù)理單元護(hù)理中斷事件結(jié)局比較 研究結(jié)果顯示，急診3 個護(hù)理單元的中斷結(jié)局均以消極型為主，3 個單元在護(hù)理中斷結(jié)局的總體分布比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=21.519，P＜0.001）。見表6。

表6 3 個護(hù)理單元護(hù)理中斷事件結(jié)局分布比較

3 討論

3.1 急診3 個護(hù)理單元護(hù)理中斷的核心要素差異分析

3.1.1 急診3 個護(hù)理單元護(hù)理中斷發(fā)生頻率 本研究結(jié)果顯示，急診搶救區(qū)的護(hù)理中斷發(fā)生頻率為每小時6.1次，觀察室為5.3 次，EICU 為4.7 次。參照其他學(xué)者開展的急診科護(hù)理中斷事件的全過程研究，得出護(hù)理中斷的發(fā)生頻率為每小時3.3～7.4 次[9-10]。因此，本研究中3 個急診護(hù)理單元的中斷發(fā)生頻率均處于中等水平，表明急診各區(qū)域每小時均有數(shù)次中斷事件的發(fā)生，這可能與研究所在醫(yī)院急診病人就診量大、病人病種復(fù)雜、病情變化快等有關(guān)。

3.1.2 急診3 個護(hù)理單元護(hù)理中斷來源的差異 本研究結(jié)果顯示，急診搶救區(qū)、觀察室護(hù)理中斷主要來源為病人及家屬，EICU 主要為護(hù)士。觀察室就診的病人由于需要家屬的生活照顧，每位病人均有1 名陪護(hù)；搶救區(qū)為半封閉式管理，部分特殊病人允許有1 名家屬床旁陪護(hù)，病人出于對病情的擔(dān)憂、對治療以及預(yù)后的未知想要從醫(yī)護(hù)人員處得到答案，家屬由于病人的病情而焦慮不安，加之對醫(yī)院環(huán)境、就診流程不了解，如果沒有合理的安排，隨時會尋找醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行詢問。因此，這兩個護(hù)理單元來源于病人及家屬的中斷較多。而EICU 為封閉式管理，家屬每日僅有半小時探視時間，且大多數(shù)病人為鎮(zhèn)靜狀態(tài)，在一定程度上減少了病人及家屬對EICU 護(hù)理工作的中斷。但EICU 搶救情況較多見，需要團(tuán)隊(duì)合作，因此，來自護(hù)士之間的中斷較多。

3.1.3 急診3 個護(hù)理單元護(hù)理中斷類型的差異 本研究結(jié)果顯示，急診搶救區(qū)、觀察室、EICU 3 個護(hù)理單元的主要中斷類型均為侵?jǐn)_型，其次為分心型。急診工作環(huán)境復(fù)雜，護(hù)士常需擔(dān)任多種角色，如不定時的物資交接、處理醫(yī)療器械信號等，且所調(diào)查醫(yī)院急診科醫(yī)生為每月輪轉(zhuǎn)制，對工作內(nèi)容的不熟悉會使其經(jīng)常詢問護(hù)士，或由于醫(yī)囑的問題與護(hù)士進(jìn)行溝通，引起護(hù)理工作中斷。此外，分心型居第2 位，說明3 個護(hù)理單元護(hù)士的心理情況均需得到重視，需要提高其心理韌性以及工作自律性，減少分心引起的護(hù)理中斷。搶救區(qū)與其他兩個護(hù)理單元分心型比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明搶救區(qū)護(hù)士分心引起的工作中斷較少，原因可能是搶救區(qū)以搶救事務(wù)為主，突發(fā)情況較多，護(hù)士很少有精力分心去思考其他的事情，同時搶救成功率的提高增加了護(hù)士的職業(yè)成就感，使得分心型護(hù)理中斷事件在搶救區(qū)發(fā)生較少。

3.1.4 急診3 個護(hù)理單元護(hù)理中斷發(fā)生時當(dāng)前事務(wù)的差異 本研究結(jié)果顯示，急診搶救區(qū)發(fā)生護(hù)理中斷事件的當(dāng)前事務(wù)主要是觀察與記錄（44.7%），觀察室與EICU 主要是治療性護(hù)理（39.7%、38.8%）。急診科護(hù)士因護(hù)理操作較多，在空間上的移動較快，當(dāng)護(hù)士進(jìn)行觀察與記錄時，相對處于靜態(tài)，更容易被發(fā)現(xiàn)，從而導(dǎo)致工作中斷，也可能與大多數(shù)人缺乏對護(hù)理文書的重視，認(rèn)為此時打斷“無甚大礙”有關(guān)。另一方面，在護(hù)士進(jìn)行治療性護(hù)理操作時與病人及家屬接觸更多，病人及家屬更易詢問護(hù)士，從而引起較多中斷。此外，不同單元工作內(nèi)容的差異也是比較分析3 個單元護(hù)理中斷事件不可忽略的因素，如從健康教育角度進(jìn)行分析，搶救區(qū)與觀察室差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是由于觀察室病人病情較輕，加之家屬床旁陪護(hù)，護(hù)士在對病人或家屬進(jìn)行健康教育的時間較多，在此過程中容易受到來自各種來源的中斷。

3.1.5 急診3 個護(hù)理單元護(hù)理中斷處理措施的差異 本研究結(jié)果顯示，急診搶救區(qū)、觀察室、EICU 3 個護(hù)理單元發(fā)生護(hù)理中斷時護(hù)士主要的處理措施均為立即中斷。研究顯示，當(dāng)發(fā)生護(hù)理中斷事件時，護(hù)士對護(hù)理中斷事件的即時處理可能比拒絕護(hù)理中斷事件帶來更大的負(fù)面影響[11]，而急診3 個護(hù)理單元護(hù)士大部分選擇立即中斷，該現(xiàn)象說明急診科護(hù)士對于中斷事件的妥善處理能力有所缺乏，可能是由于大部分臨床護(hù)士缺乏對護(hù)理中斷事件的認(rèn)識，不了解其可能帶來的不良后果，認(rèn)為護(hù)理中斷是日常護(hù)理工作的一部分。此外，受傳統(tǒng)文化的影響，大部分護(hù)士認(rèn)為拒絕別人是一種不禮貌行為，所以在面對他人的干擾時會選擇立即中斷。

3.1.6 急診3 個護(hù)理單元護(hù)理中斷結(jié)局的差異 本研究結(jié)果顯示，急診搶救區(qū)、觀察室和EICU 護(hù)理中斷結(jié)局均以消極型結(jié)局為主。結(jié)合認(rèn)知資源理論[12]來看，急診科護(hù)士在工作過程中識別眾多的刺激本身就需要消耗認(rèn)知資源，當(dāng)出現(xiàn)干擾時，需要識別的刺激增加，認(rèn)知資源被大量占用，刺激就不能得到妥善的處理，因而導(dǎo)致消極型結(jié)局。雖然本研究結(jié)果顯示，消極型結(jié)局在護(hù)理中斷結(jié)局中的占比較大，但是仍然存在積極型結(jié)局，說明護(hù)理中斷也可能對護(hù)士的工作起到一定的幫助或是糾正作用，如護(hù)士在發(fā)藥時，同事發(fā)現(xiàn)錯誤及時提醒，雖然中斷了當(dāng)前的工作，但是避免了不良事件的發(fā)生。因此，應(yīng)辯證地認(rèn)識護(hù)理中斷事件，盡量避免導(dǎo)致消極型結(jié)局的中斷，但中斷結(jié)局的出現(xiàn)是否能預(yù)警，建議未來可對此進(jìn)行深入研究。

3.2 急診護(hù)理工作中斷干預(yù)策略

3.2.1 建立護(hù)理中斷管理制度，開展系列中斷教育 中斷意識的培養(yǎng)僅靠入職培訓(xùn)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，需要將其加入醫(yī)護(hù)人員的在校教育中，為“知-信-行”的“知”打牢基礎(chǔ)。建立系統(tǒng)的護(hù)理中斷管理制度，包含：設(shè)立護(hù)理中斷工作小組，開展護(hù)理中斷系列培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)工作中斷現(xiàn)狀、危害并選取有代表性的案例進(jìn)行分析討論，定期總結(jié)反思本階段護(hù)理中斷發(fā)生情況，讓醫(yī)護(hù)人員意識到護(hù)理中斷的重要性；依據(jù)當(dāng)前事務(wù)以及中斷來源的重要性劃分中斷等級，制定相應(yīng)的處理措施，以增強(qiáng)護(hù)士應(yīng)對護(hù)理中斷事件的能力。運(yùn)用臨床技巧避免護(hù)理中斷的發(fā)生，某些學(xué)者運(yùn)用“標(biāo)識”[13]、“無中斷干擾區(qū)”[14]等方法減少工作中不必要的交流次數(shù)，如治療車上掛紅色醒目標(biāo)識，急診護(hù)士穿印有“工作中，請勿打擾”等服裝，護(hù)理管理者可根據(jù)本科室情況借鑒。

3.2.2 優(yōu)化急診工作環(huán)境，建立新型護(hù)患關(guān)系 急診科人員復(fù)雜，病人數(shù)量多，床位擁擠，容易對護(hù)理工作造成干擾，因此，各護(hù)理單元需要結(jié)合自身特性對工作環(huán)境進(jìn)行優(yōu)化，如搶救區(qū)及EICU 可采取縮短家屬探視時間，觀察室可于公共區(qū)域張貼醒目的就診流程圖、院內(nèi)地圖。同時，要加強(qiáng)急診護(hù)士同病人及家屬的溝通，確定共同目標(biāo)，運(yùn)用溝通技巧，與病人及家屬建立“戰(zhàn)友”關(guān)系，向其說明護(hù)理工作中斷的危害性，取得其理解與配合，以提高護(hù)理質(zhì)量。

3.2.3 補(bǔ)充護(hù)理人力資源，合理增加崗位設(shè)置 護(hù)理中斷事件的發(fā)生與護(hù)理人力不足密切相關(guān)，因此，需要急診護(hù)理管理者合理分配護(hù)理人力資源，同時還需要根據(jù)科室的具體需求來設(shè)置不同的崗位，如儀器設(shè)備使用較多的搶救區(qū)及EICU 增設(shè)儀器設(shè)備崗，以保證醫(yī)療設(shè)備的數(shù)量充足、功能完備，減少急診護(hù)士在工作中因?yàn)閮x器設(shè)備原因引起的不必要中斷。此外，觀察區(qū)可增設(shè)“接待崗”，負(fù)責(zé)接打電話、與相關(guān)部門溝通、解答病人及家屬疑惑等，以提高工作效率及病人就醫(yī)滿意度，減少護(hù)理工作的不必要中斷。

3.2.4 注重護(hù)士心理健康，提高專業(yè)技能水平 護(hù)士的心理狀態(tài)影響其工作質(zhì)量及連續(xù)性，因此科室需要定期關(guān)注在崗護(hù)士的心理健康水平，針對出現(xiàn)特殊情況的個體進(jìn)行及時的疏導(dǎo)。通過科室文化來增強(qiáng)護(hù)士對于職業(yè)的認(rèn)同感和成就感是必要的，當(dāng)護(hù)士職業(yè)感和認(rèn)同感處于較高水平時就會增加其對工作的關(guān)注度，有利于減少護(hù)士自身心理因素引起的護(hù)理中斷事件。此外，科室需要制定規(guī)范的護(hù)理操作流程，定期對急診護(hù)士的專業(yè)能力進(jìn)行培訓(xùn)，并加強(qiáng)日常工作中的監(jiān)管，提高其業(yè)務(wù)能力水平，減少其因工作疏忽引起的護(hù)理中斷。

3.2.5 改善工作交流模式，強(qiáng)化院內(nèi)支持管理 醫(yī)療護(hù)理環(huán)境不能缺少醫(yī)-護(hù)、護(hù)-護(hù)、護(hù)-患之間的溝通交流，因此，創(chuàng)建一種高效且能避免對護(hù)理工作不必要干擾的溝通交流模式尤為重要。目前，相關(guān)研究中采用 的“信 息 收 件 箱”[15]、“Inbox message”[16]、“溝 通 免 提裝置(hands-free communication device，HCD）”[17]等在改善中斷中取得了一定的效果，急診護(hù)理管理者可加以借鑒。另一方面，急診科的護(hù)理工作同各部門合作息息相關(guān)，要管理好急診科的護(hù)理中斷，就必須強(qiáng)化院內(nèi)支持。如與供應(yīng)室溝通將補(bǔ)充物資時間與急診護(hù)士治療高峰期錯開；強(qiáng)化管理醫(yī)用物品；醫(yī)用物品的更換、補(bǔ)充應(yīng)及時；強(qiáng)化定位管理物品等，防止因器材不足延遲或中斷護(hù)理操作。

4 小結(jié)

急診科搶救區(qū)、觀察室、EICU 護(hù)理中斷事件發(fā)生頻率均處于中等水平，護(hù)理中斷來源以病人及家屬、護(hù)士為主，中斷類型以侵?jǐn)_型為主，中斷發(fā)生時處理措施以立即中斷為主，中斷以消極型結(jié)局為主。雖然3 個急診護(hù)理單元的中斷核心要素有所差異，但均需引起護(hù)理管理者對護(hù)理中斷的重視，從多角度對急診科護(hù)理中斷進(jìn)行干預(yù)，以保障病人安全。但本研究提出的干預(yù)方案目前大多僅在于理論層面，尚未探討其效果，建議急診護(hù)理管理者可采取相應(yīng)舉措并驗(yàn)證其有效性。