系統營養支持管理在食管癌同步放化療病人中的應用

閆亞維，汪 婷，程美玲

中國人民解放軍空軍軍醫大學第一附屬醫院，陜西 710100

研究證實，癌癥病人營養不良的發生率為40%～80%[1]。而在所有癌癥類型中，食管癌（esophageal cancer）病人的營養不良的發生率為67%～85%，位居第1位[2-3]。食管癌早期癥狀隱匿，易被病人所忽視，而當出現進行性吞咽困難、消瘦癥狀就診時，臨床診斷多屬于中晚期。一方面，食管癌腫瘤細胞在增殖的過程中，食管管腔進一步狹窄，造成病人進食困難，導致營養攝取功能障礙；另一方面，食管癌病人在抗腫瘤的過程中其基礎代謝增加，葡萄糖代謝異常、脂肪及蛋白質代謝增加，導致營養消耗增加。與此同時，盡管同步放化療是中晚期食管癌的標準治療方案，但其治療過程中的毒副反應，如化療藥物引起的惡心、嘔吐及食欲下降，放療引起的放射性食管炎等問題，更是進一步加重了食管癌病人的營養不良[4]。而營養不良不僅降低了放化療的敏感性，增加了治療毒性，而且大大降低了病人的生活質量，延長了住院時間[5]。臨床研究證實，大約40%的腫瘤病人死于營養不良及其導致的相關并發癥，而非腫瘤疾病本身[6]。因此，規范、合理的營養支持是腫瘤病人最基本和必要的治療方法，也是抗腫瘤治療的前提和基礎[7]。目前，在食管癌病人營養不良的臨床研究中，多集中在初始營養評估和干預階段，在系統治療的過程中缺乏對營養不良的持續動態評估。本研究針對住院期間食管癌病人的營養不良進行動態評估和分析，制定營養干預措施，擬為同步放化療的食管癌病人提供系統化的營養支持管理策略進行初步探討和分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年10 月—2020 年10 月于西京醫院就診的食管癌病人64 例。按照入院先后順序采用隨機數字表法將病人分為對照組32 例和觀察組32 例。納入標準：年齡19～69 歲；經病理組織學診斷為食管鱗狀細胞癌；Ⅱ期或Ⅲ期食管癌；東部腫瘤協作組（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）評分＞2 分或卡式評分（Karnofsky，KPS）＞70 分者；可行同步放化療的病人；愿意接受營養評估和干預治療，自主簽署知情同意書者。排除標準：患嚴重心腦血管疾病，需藥物進行干預的病人；患內分泌、代謝性疾病或胃腸潰瘍等消化系統疾病者；肝腎功能不全者；對腸內或腸外營養制劑成分過敏者；主觀綜合營養評估法（Patient-Generated Subjective Global Assessment，PG-SGA）評分＞8 分者；具有精神認知障礙或語言溝通障礙的病人。剔除標準：治療過程中發生氣管瘺或食管瘺的病人；缺乏2 次營養評估或未按干預措施執行者。

1.2 治療方法 所有病人均接受同步放化療方案治療。放療設備采用醫科達直線加速器，6MV-X 線，均采用調強放射治療（intensity modulated radiation therapy，IMRT），方案總劑量及分割方式為：59.4～60.0 Gy，單次劑量1.8～2.0 Gy，共30～33 次，每天1 次，每周5 次，共6～7 周。化療方案為順鉑+5 氟尿嘧啶或順鉑單藥治療，間隔21 d 為1 個周期，累計放療期間行2 個周期化療。

1.3 干預方法 對照組病人住院期間接受常規營養評估+營養宣教+營養支持治療，營養評估于入院48 h內完成。營養宣教1 周內完成，并以PPT 形式進行現場教學和指導，以上內容均由腫瘤專科護士完成。營養支持治療包括人體所需三大營養物質（葡萄糖、脂肪及蛋白質）、膳食纖維、礦物質和人體所需的電解質，其補充量均由主管醫師進行制定，其營養支持的力度和強度根據病人的臨床檢查結果及營養評估來決定。觀察組成立營養評估和支持干預管理小組，小組成員由主管醫師、中級營養師、腫瘤專科護士、營養專科護士組成，系統化、動態化干預病人住院期間的營養狀態，采用營養風險篩查評分表（NRS-2002）進行營養風險篩查。具體步驟見圖1。

圖1 營養風險篩查干預流程圖

1.3.1 第一階段 入院48 h 由專科營養護士根據病人基本情況及入院檢查生化指標，采用NRS-2002 對所有病人進行初步營養評估，該表由疾病診斷、體質指數（body mass index，BMI）、飲食狀況評估及生化指標[前清蛋白（PAB）、清蛋白（ALB）、血紅蛋白（HGB）及其他]4 個部分內容組成。若NRS 2002 篩查＜3 分者：暫無營養不良風險，進行營養健康宣教及飲食指導；≥3 分者：存在營養不良風險，由中級營養師采用PG-SGA 進行再次營養評估。PG-SGA 評分＜3 分者：提示病人尚無明顯營養不良，根據病人既往飲食結構進行調整，如飲食營養結構搭配及每日攝入量，在治療過程中，每周進行再評價，將病人飲食的執行情況及攝入量記錄于個人營養檔案中；PG-SGA 評分3～8 分者：提示該病人存在輕中度營養不良。其營養支持方式在遵循“五階梯模式”的情況下與病人及其家屬進行溝通，根據病人營養攝入量，采用口服、鼻飼或腸內營養腸外營養相結合的模式進行干預。目標能量為：100～120 kJ/(kg·d)，蛋 白 質 為1.2～2.0 g/(kg·d)，脂 肪 功 能 量占全日攝入量的20%～30%，并均衡補充攝入各類必需的微量營養素[7]。

1.3.2 第二階段 入院第3 天～第5 天，主管醫師完成食管癌病人放療靶區勾畫、計劃制定，并進行放療劑量驗證，已開始行放療或擬開始放療。腫瘤專科護士協助營養專科護士對所有病人以醫患交流會形式、采用PPT 教學模式進行營養健康宣教，其內容包括：①食管癌發生的病理生理機制；②營養風險篩查的目的；③相關血液及生化指標結果意義；④指導病人掌握每日膳食量化方法并實時記錄于個人營養健康檔案中；⑤傳授營養知識，提出營養建議；⑥討論個體化的營養治療目標；⑦解答病人及家屬的問題；⑧建立個人營養健康檔案。

1.3.3 第三階段 入院第6 天～第9 天，主管醫師完成化療方案制定并實施化療，腫瘤專科護士及營養專科護士對病人上周的飲食營養結構、食物攝入量進行統計記錄，并換算病人每周能量攝入的平均值，根據1 g碳水化合物（葡萄糖）=1 g 蛋白質=4 kcal（1 kcal=4.186 kJ），1 g 脂肪=9 kcal。中級營養師根據病人第2周復查血液指標及生化指標再次采用PG-SGA 評估法進行評估，以進一步篩選需要進行營養支持干預的病人，結合病人目標能量值與實際攝入能量值之間的差異，主管醫師根據中級營養師的指導意見進行營養調整和干預，及時動態調整，以使病人營養攝入能量達到目標營養能量的100%。

1.4 觀察指標 所有數據均由營養評估和支持干預管理小組在醫院收集。

1.4.1 飲食情況 動態監測記錄兩組病人每周日常飲食攝入量（根據食物類型及熱量換算成總能量）占總能量的百分比。

1.4.2 營養狀況 比較兩組病人干預前后PG-SGA評分、BMI、總蛋白（TP）、ALB、PAB 等數值變化。

1.4.3 毒副反應發生情況 比較兩組病人治療過程中發生放射性食管炎及骨髓抑制情況。放射性食管炎分級參照美國放射治療腫瘤協作組（Radiation Therapy Oncology Group，RTOG）急性/晚期放射損傷分級標準進行評價；骨髓抑制參照4.0 版國際腫瘤組織常見藥物毒性分級標準進行[8]，若毒性反應≥3 級，則終止治療，直至毒性反應降至0 級或1 級。

1.4.4 生活質量 采用歐洲癌癥研究與治療組織設計的中文版生活質量量表（EORTCQLQ-C30，版本3.0）[9]評估兩組病人干預前后的生活質量。

1.5 統計學分析 采用SPSS 22.0 統計軟件進行數據分析。符合正態分布的定量資料采用均數±標準差（±s）進行描述，組間數據比較采用t檢驗、重復測量方差分析或χ2檢驗進行分析。以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人臨床基線特征比較 初始共有64 例病人進入本研究，見表1。至研究結束，對照組2 例病人因出現食管氣管瘺而剔除，觀察組1 例病人因數據缺失而剔除本研究，其余病人均順利完成本項研究。

表1 兩組病人臨床基線特征比較

2.2 兩組病人飲食情況比較 入院時兩組病人的日常飲食營養攝入量約占總能量的60%，兩組比較差異無統計學意義（P=0.724）。采用重復測量方差分析，球形檢驗結果P＜0.05，不符合球形檢驗，進行Greenhouse-Geisser 矯正后，結果表明觀察組病人的飲食營養攝入情況優于對照組，組間效應、時間效應和交互效應均具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組病人日常飲食營養攝入量占總能量比例比較 單位：%

2.3 兩組營養狀況比較 兩組病人干預前PG-SGA評分、BMI、TP、ALB 及PA 比較差異均無統計學意義（P＞0.05），觀察組干預后PG-SGA 評分、TP、ALB、PAB 均優于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組病人的營養狀況比較（±s）

表3 兩組病人的營養狀況比較（±s）

組別對照組觀察組t 值P組別對照組觀察組t 值P例數30 31 PG-SGA 評分干預前4.67±1.37 4.71±1.24-0.016 0.898干預后21.76±1.48 22.15±2.15-0.667 0.417 TP（g/L）干預前64.84±3.64 65.64±2.49-0.064 0.801干預后63.49±3.12 65.23±2.18-6.387 0.014干預后12.07±1.72 10.77±1.74 8.476 0.005 ALB（g/L）干預前40.89±2.63 40.83±2.54 0.008 0.931干預后38.63±1.47 39.62±2.01-4.829 0.032 BMI（kg/m2）干預前21.96±1.54 22.05±2.13-0.042 0.839 PAB（mg/L）干預前189.45±22.64 188.49±20.71 0.030 0.863干預后182.78±19.79 196.58±21.09-6.929 0.011

2.4 兩組病人毒副反應發生情況比較 干預后兩組病人均未發生4 級毒副反應，觀察組病人放射性食管炎和骨髓抑制的發生情況明顯低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組病人毒副反應發生情況比較 單位：例

2.5 兩組病人生活質量比較 干預前，兩組病人生活質量評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），干預后觀察組病人軀體功能、情緒功能、認知功能及社會功能等方面均優于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組病人生活質量評分比較（±s） 單位：分

表5 兩組病人生活質量評分比較（±s） 單位：分

組別對照組觀察組t 值P組別對照組觀察組t 值P例數30 31軀體功能角色功能干預前79.30±5.74 78.52±5.22 0.311 0.579干預后80.57±4.56 83.71±3.57-9.014 0.004干預前67.33±5.57 68.26±4.75-0.487 0.488情緒功能認知功能干預前77.37±6.40 78.23±5.21-0.332 0.567干預后80.33±4.99 82.94±4.09-4.974 0.030干預前74.60±7.03 75.68±6.87-0.366 0.548干預后77.50±5.50 80.45±5.46-4.424 0.040干預前67.93±4.87 67.68±4.35 0.047 0.829干預后69.53±6.43 70.74±5.64-0.609 0.438社會功能干預后70.23±4.65 75.87±7.89-11.432＜0.001

3 討論

食管癌是我國消化道常見的惡性腫瘤之一，發病率及死亡率相對較高[10]。臨床上多表現為進行性吞咽困難，多數病人就診時已是中晚期，同步放化療成為中晚期食管癌病人的標準治療方案[5]。就診時，食管癌病人多伴有吞咽困難、體重下降等癥狀，同步放化療的進行，引起各種消化道反應，如放射性食管炎等，進一步降低治療的耐受性，有可能延緩或中斷治療，影響治療效果。研究證實，營養不良是食管癌病人預后不良的獨立危險因素[11]。腫瘤營養治療專家共識及國內外相關指南均推薦對于惡性腫瘤營養不良的病人實行營養干預治療[12-14]。有效的營養干預治療不僅可以改善病人自身的惡病質狀態，提高生活質量，而且具有提高腫瘤治療療效和降低相關治療毒副反應的作用[15]。系統營養支持管理是根據病人入院時及住院期間飲食攝入量、飲食結構和狀態制定標準化、個性化、動態化的營養支持管理模式。首先通過建立營養支持干預管理小組，針對每位病人既往和現階段飲食攝入情況建立個人營養管理檔案，通過營養不良篩查工具和營養飲食干預原則，為食管癌病人提供全面、系統化的飲食指導意見和干預治療方案，并根據病人治療過程中的情況及時、動態化地調整治療策略，最終達到目標營養干預和支持的效果。

本研究結果顯示，病人就診時其飲食營養攝入量均出現顯著下降，干預前約占人體總需求能量的60%[正常人體需求量100～120 kJ/（kg?d）]，且從第2 周開始，病人自我飲食攝入量均呈現下降趨勢，盡管放療后第5 周～第7 周觀察組病人的飲食攝入量較對照組有所提高，但仍未能恢復到正常水平，由此證實，食管癌病人同步放化療期間存在嚴重的營養不良[2-3]。

PG-SGA 是在主觀全面評估基礎上針對癌癥病人營養不良的評估工具，且與營養不良呈正相關[16]。研究開始時兩組PG-SGA 評分差異無統計學意義，至研究結束，兩組病人PG-SGA 評分顯著增高，觀察組病人明顯優于對照組，證實經過系統營養干預管理后，觀察組病人的營養不良狀況得到顯著改善（P＜0.01）。這與浦偉青等[16]的研究結果一致。

BMI 通常作為營養狀況監測的敏感指標之一。本研究證實，干預后對照組病人BMI 呈現下降趨勢，觀察組BMI 有所升高，但差異無統計學意義（P＞0.05）。TP、ALB、PAB 等生化指標常作為臨床評價病人營養狀況的客觀指標，可從不同方面反映病人的營養狀況。至研究結束時，觀察組病人上述3 項數值均高于對照組（P＜0.05），尤以PAB 指標的改善情況最為明顯（P＜0.01）。主要因為PAB 在血液中的半衰期較短，對于評估營養不良的敏感性要優于TP 和ALB，且PAB 對于評估病人近期營養狀況的優勢更為突出[17]。其原因為在同步放化療期間動態，實時了解病人營養指標數值變化，對食管癌病人通過口服、腸內和腸胃外營養等共同干預措施，可以使病人在治療期間應對各種不良反應，以維持更好的營養狀態，避免發生營養消耗而出現體重及營養相關指標的下降。

在毒副反應方面，觀察組病人放射性食管炎、骨髓抑制發生情況均低于對照組（P＜0.05）。由此證實，營養狀況更好的病人在同步放化療期間其毒副反應的嚴重程度及發生率更低，與牛兵等[18]的研究結果相一致。

生活質量方面，干預后觀察組病人在軀體功能、情緒功能、認知功能及社會功能等方面的改善效果均優于對照組（P＜0.05），特別是在軀體功能及社會支持等方面。食管癌病人常因進食困難、體重下降及同步放化療所帶來的毒副反應而產生抑郁、焦慮、恐懼等負面情緒，長此以往，導致病人免疫力持續下降而出現腫瘤進展[19]。而本研究通過營養支持干預管理可以改善病人的生活質量，從而達到提高病人免疫力的效果。

4 小結

系統化營養支持管理要求醫、護、患共同參與，給予病人系統、全面、科學的營養健康宣教和支持干預。本研究結果表明，系統營養支持管理可以改善食管癌同步放化療病人的營養狀況，降低放射性食管炎和骨髓抑制的嚴重程度和發生率，改善生活質量。然而，本研究干預方法主要集中在住院病人的營養管理，對于出院后病人的營養管理該如何進行，仍需進一步探索和總結。