Ⅱ型心腎綜合征病人不同腎功能分期的臨床特征研究

王 歡，胡元會，石晶晶，禇瑜光

慢性心力衰竭發(fā)病與炎癥反應有關，其可能介導損傷心肌血管內皮，心肌細胞凋亡、纖維化，破壞心肌膠原結構[1]。研究認為，中性粒細胞數(shù)目(NEU)與淋巴細胞數(shù)目(LYM)比值(NLR)水平在一定條件下反映機體的炎癥反應程度，且與心力衰竭病人的心功能和預后密切相關[2-3]，對急性失代償期心力衰竭和急性心肌梗死病人發(fā)生心力衰竭的預后有一定預測價值[4-5]。Ⅱ型心腎綜合征(CRS)作為慢性心力衰竭病人發(fā)展的終末過程之一，關于其機體炎癥反應狀態(tài)的研究鮮有報道。本研究旨在探討Ⅱ型心腎綜合征的炎癥反應水平及其影響因素，為早期識別Ⅱ型心腎綜合征炎癥狀態(tài)、緩解病人病情、改善預后提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2009年1月—2017年3月在中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院心內科住院的Ⅱ型心腎綜合征病人283例，男167例，女116例，年齡50～90(77.82±9.47)歲。其中慢性腎臟病(CKD)3期182例，男98例，女84例，年齡(73.28±10.16)歲；CKD 4期64例，男44例，女20例，年齡(79.52±7.61)歲；CKD 5期37例，男25例，女12例，年齡(80.82±6.71)歲。選取2013年1月—2014年12月于中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院心內科住院的單純慢性心力衰竭病人129例為CHF組，男72例，女57例，年齡40～80(62.24±6.82)歲。選取2013年7月—2015年7月中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院南區(qū)體檢科健康者206名為健康組，男119名，女87名，年齡40～70(56.71±8.48)歲，經詢問既往史、進行體格檢查、血液檢驗等一系列檢查均正常的體檢者。

1.2 Ⅱ型心腎綜合征診斷標準 采用Framingham心力衰竭的診斷標準[6]，結合2009年美國心臟病學會(ACC)及美國心臟協(xié)會(AHA)關于《成人慢性心力衰竭治療指南》[7]，同時伴有腎小球濾過率(GFR)<60 mL/(min·1.73 m2)，診斷為心腎綜合征[8]，同時符合慢性心功能不全引起的進行性慢性腎功能不全，則診斷為Ⅱ型心腎綜合征。

1.3 納入標準 符合慢性心力衰竭的診斷標準；年齡30～90歲；腎功能不全發(fā)生在心力衰竭病史之后，且與心力衰竭具有相關性；紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級為Ⅱ～Ⅳ級；GFR<60 mL/(min·1.73 m2)。

1.4 排除標準 原發(fā)性腎臟病；存在其他明顯影響心腎功能的基礎疾病，如甲狀腺功能亢進/減退、原發(fā)性醛固酮增多癥、Cushing綜合征等內分泌疾病；先天性心臟病；自身免疫性疾病；1型或2型糖尿病；嚴重心律失常(頻發(fā)室性期前收縮、Ⅱ度Ⅱ型房室傳導阻滯、Ⅲ度房室傳導阻滯)；合并重度高血壓[收縮壓≥160 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和/或舒張壓≥100 mmHg]；惡性腫瘤；急性、慢性感染或發(fā)熱。

1.5 CKD分期標準 采用2012年《慢性腎臟病臨床實踐指南》CKD的診斷分期標準[9]，根據(jù)GFR將CKD分為1～5期。GFR采用校正后的MDRD(Modifica-tion of Diet in Renal Disease)公式：GFR=186×Scr-1.154×(年齡)-0.203×(女性0.742，男性0.730)，GFR 30～59 mL/(min·1.73 m2)為CKD 3期，GFR 15～29 mL/(min·1.73 m2)為CKD 4期，GFR<15 mL/(min·1.73 m2)為CKD 5期。

1.6 白細胞參數(shù)指標檢測方法 病人禁食12 h，清晨安靜狀態(tài)下采集靜脈血2 mL，采用日本希森美康公司生產的SYSMEX XE-2100全血自動血液分析儀檢測白細胞(WBC)、LYM、淋巴細胞百分比(LYM%)、NEU、中性粒細胞百分比(NEU%)、NLR。

2 結 果

2.1 Ⅱ型心腎綜合征病人一般資料比較 CHF組和CKD各期組年齡、收縮壓、舒張壓均高于健康組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；CKD各期組年齡均高于CHF組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；CKD 4期組、CKD 5期組身高均低于健康組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；CKD 5期組體重低于健康組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。CKD 4期組體重低于CHF組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。CKD各期組舒張壓均低于CHF組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。詳見表1。

表1 不同GFR水平的Ⅱ型心腎綜合征病人一般資料(±s)

2.2 Ⅱ型心腎綜合征病人白細胞參數(shù)比較 CHF組和CKD各期組的NEU%、NEU、NLR均明顯高于健康組，LYM%、LYM均明顯低于健康組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，CHF組WBC水平高于健康組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，LYM%、LYM明顯高于CKD各期組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。CKD 3期組、CKD 5期組WBC明顯高于健康組，差異有統(tǒng)計學意度(P<0.01)。CHF組NEU%、NLR明顯低于CKD3～5期組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。CKD 4期組NLR水平低于CKD 3期組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 不同GFR水平的Ⅱ型心腎綜合征病人白細胞參數(shù)比較(±s)

2.3 Ⅱ型心腎綜合征與白細胞參數(shù)的相關性分析 將Ⅱ型心腎綜合征發(fā)生與否列為因變量，WBC、NEU%、LYM%、LYM、NEU、NLR列為自變量，采用Spearman相關分析法，結果顯示，WBC、NEU%、NEU、NLR與Ⅱ型心腎綜合征發(fā)生呈正相關(P<0.05)；LYM%、LYM與Ⅱ型心腎綜合征發(fā)生呈負相關(P<0.05)。詳見表3。

表3 Ⅱ型心腎綜合征與白細胞參數(shù)的相關性檢驗

3 討 論

一項納入1萬余例心力衰竭病人的調查分析發(fā)現(xiàn)，年齡增加、腎功能不全、高鉀血癥、貧血是心力衰竭病人預后的重要影響因素[10]。此外，高血壓作為慢性心力衰竭的常見病因，其產生的炎癥反應參與了高血壓對腎功能的損害，與心腎綜合征的發(fā)生獨立相關[11-12]。其中頑固性高血壓所導致的腎間質炎癥可能是導致腎功能進一步損傷的主要推動力之一[13-14]，且具有更高的心血管病發(fā)生風險[15]。有研究顯示，尿白細胞介素(IL)-18和尿IL-1β作為腎間質炎癥的重要介質，可激活蛋白激酶C通路等炎癥反應通路，加重腎功能損傷[16-17]。尿IL-18、IL-1β的高表達與腎功能損傷程度呈正相關[18]。

慢性腎臟病病人體內普遍存在著免疫炎癥狀態(tài)，但這種炎癥狀態(tài)并無任何感染發(fā)生，而是一種非感染相關的、持續(xù)性的微炎癥狀態(tài)，與心血管疾病的發(fā)生有密切關系，臨床可以表現(xiàn)有體內炎性因子水平的升高[19]。淋巴細胞凋亡是炎癥反應中普遍存在的現(xiàn)象，淋巴細胞水平的降低則是免疫調節(jié)失衡的表現(xiàn)[20]。中性粒細胞作為一種吞噬細胞，參與機體炎癥和免疫反應的調控機制[21]，其表達水平的升高代表機體非特異性破壞性的炎癥反應，與慢性腎功能不全的發(fā)生密切相關[22-24]。在一定條件下NLR反映機體的炎癥反應程度[25]。目前研究認為，NLR可作為評估CKD病人機體微炎癥狀態(tài)和發(fā)生心血管疾病危險性的指標之一。NLR最佳界值為2.56，如果NLR大于2.56，則認為CKD病人發(fā)生心血管疾病風險性高[26]。本研究顯示，慢性心力衰竭組和CKD3～5期組WBC、NEU、NEU%和NLR水平均明顯高于健康組，可以初步認為對于CHF和CRS病人其體內存在一定的炎癥激活狀態(tài)。

Okyay等[27]通過CKD與健康者比較發(fā)現(xiàn)，合并蛋白尿的CKD病人NLR水平最高，NLR水平與尿白蛋白量呈正相關[28]，且隨著腎功能的惡化(CKD3～5期)，NLR水平呈上升趨勢[29]。且易發(fā)生不良預后[30]。本研究發(fā)現(xiàn)，CRS病人與CHF病人的炎癥水平存在一定差異，相關性分析提示NLR與Ⅱ型心腎綜合征的發(fā)生呈明顯正相關，提示Ⅱ型心腎綜合征病人隨著腎功能不全的加重，其體內炎癥水平逐漸增加，炎癥狀態(tài)增強，其預后可能更差。