針刺聯合現代綜合康復療法早期治療全面性發育遲緩的前瞻性隨機對照研究

王艷珍

全面性發育遲緩(global developmental delay，GDD)是指嬰幼兒運動/語言或認知中有2項或2項以上標志性的發育指標/里程碑(如坐、站、走和語言等)，沒有達到相應年齡段應有的水平[1]。GDD為患兒在粗大運動/精細運動、認知能力、語言、交流、社會適應能力和日常生活能力等方面存在兩種以上發育遲緩的神經發育障礙性疾病。GDD是暫時性/過渡性、癥狀描述性診斷。目前，GDD被認為是一個重要的公共健康和社會問題[2-5]，康復治療是其最常用的早期干預形式，主要包括作業療法、引導式教育、語言訓練、認知訓練等，及時有效的早期干預，可以阻止患兒向腦癱及智力障礙方向發展，幫助患兒走向正常的發育軌跡[6]。因此，探索及時有效的早期干預方法對提高GDD患兒的生存質量具有重要意義。根據2013年5月18日美國精神病協會(APA)最新出版的《精神疾病診斷與統計手 冊》第5版(DSM-Ⅴ)GDD的診斷標準[1]，對山西省兒童醫院康復科診治的110例GDD患兒進行前瞻性研究，探討針刺同時配合現代綜合康復療法早期干預治療GDD患兒的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年9月—2021年3月在山西省兒童醫院康復科住院治療的GDD患兒110例，其中男68例，女42例，平均年齡為1.61歲。采用隨機分配原則分為觀察組(56例)和對照組(54例)。

1.2 診斷標準、納入標準和排除標準

1.2.1 診斷標準 西醫診斷標準[1]：5歲以下發育早期的兒童；臨床表現有2項或2項以上標志性的發育指標/里程碑沒有達到相應年齡段應有的水平。中醫診斷標準[7]：GDD屬于中醫“五遲”“五軟”等范疇，智力低下屬于“癡呆”范疇，其中，五遲指行、立、齒、發、語遲，五軟指頭、項、口、足、肌肉軟，“癡呆”主要表現為反應差，理解不能。

1.2.2 納入標準 ①符合中、西醫診斷標準；②年齡6個月至3歲；③0～6歲兒童神經心理發育量表：大運動、精細動作、適應能力、語言及社交行為5個能區中，有2項或2項以上(大運動與精細動作算1項)發育商(DQ)<70分；④自愿加入本研究，患兒監護人簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準 伴有血液系統疾病、嚴重心腦血管疾病、精神病、癲癇、嚴重遺傳病、代謝性疾病者；拒絕針灸治療者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 以認知引導式教育療法為主進行的現代綜合康復治療，包括言語、認知、運動、社會適應和生活能力培養等。參照《小兒腦癱引導式教育療法》進行治療[8]。①大運動能區落后者：給予推拿治療(四肢)、小兒捏脊治療、全身肌力運動療法、平衡功能訓練、減重支持訓練、等速肌力訓練，旨在提高患兒粗大運動功能及主動運動能力，每次45 min。②精細運動能區落后者：給予手指點穴、手功能訓練、小關節松動訓練，有主動抓物者加作業療法、感統失調加感統綜合治療，旨在訓練患兒感知覺、手眼協調能力、上肢精細動作及雙手協調能力，提高上肢與手的能力，每次20 min。③語言能區落后者：給予面部推拿治療、言語訓練、構音障礙訓練，吞咽障礙者加吞咽功能訓練，聽力障礙者加聽力整合及語言訓練，言語訓練采用一對一形式對患兒進行呼吸訓練、口腔肌群訓練、認知訓練及語言訓練等，促進患兒言語及智力發育，每次30 min。④認知能區落后者：認知知覺功能障礙訓練、引導式教育訓練、文體訓練、大于1歲患兒加音樂治療，以集中授課的方式，通過音樂師不斷地給予語言和肢體的科學誘導，最大限度調動患兒主動參與意識和與人互動能力，提高患兒運動、語言、認知等功能，每次30 min。⑤物理治療：經顱重復磁刺激治療、中頻脈沖電治療、經絡導頻療法、腦電生物反饋治療等用以促進血液循環，改善肌力，調節張力，改善認知和運動功能，每次10 min。以上治療均為每日1次，每周5次，每3周為1個療程，每個療程之間間隔1周，連續治療6個月，均由專業的物理治療師、職能治療師、言語治療師及音樂師完成治療，目的在于教會家長進行家庭康復。

1.3.2 觀察組 在對照組基礎上給予醒腦開竅、補腎健脾養心針法治療。①頭部取穴：靳三針頭皮針、焦氏頭針交替使用。具體方法：患兒保持坐位，家長固定患兒頭部，對針刺部位進行常規消毒。第1周治療，頭部取四神針、智三針；第2周治療，焦氏頭針運動區、感覺區、足運感區、平衡區、靳氏顳三針、腦三針交替使用；第3周治療，四神針、言語一區、言語二區、言語三區。采用華佗牌毫針(0.30 mm×50.00 mm)平刺或斜刺針刺，穴位進針深度為20～25 mm，采用強刺激，行捻轉手法1 min，每分鐘捻轉150次左右，留針時間1 h，每日1次，連續治療15次。②四肢取穴：主穴為內關、神門、三陰交、足三里。若坐、立、行的發育明顯遲于正常同齡兒，加太溪、懸鐘、腎俞、腰部夾脊、委中、飛揚、昆侖；語言發育遲緩加神門、通里、太溪；智力低下加神門、豐隆、血海、太溪。具體方法：保持患兒坐位，家長固定患兒，對針刺部位進行常規消毒，采用華佗牌毫針(0.30 mm×50.00 mm)直刺，穴位進針深度為10～15 mm，得氣后采用平補平瀉法，留針30 min，每日1次，每周5次，每3周為1個療程，每個療程之間間隔1周，連續治療6個月。

1.4 觀察指標

1.4.1 粗大運動功能評定量表(GMFM)評分 GMFM88項分為5個能區，包括仰臥位和俯臥位、坐位、爬與跪、站與立、行走與跑跳，評分越高表示患兒粗大運動功能越好。

1.4.2 精細運動能力尺度測定表(FMFM)評分 FMFM分為5個能區，包括視覺追蹤、上肢關節活動能力、抓握能力、操作能力、手眼協調，評分越高表示患兒精細運動功能越好。

1.4.3 格塞爾(Gesell)發育量表評分 采用 Gesell發育量表評估患兒治療前后智商(IQ)情況，評判標準：≥70分為智力正常；55～69分為輕度智力缺陷；40～54分為中度智力缺陷；25～39分為重度智力缺陷；≤24分為極重度智力缺陷。

1.4.4 兒童神經心理發育量表評分 采用兒童神經心理發育量表評估患兒治療前后發育商情況，包括大運動、精細動作、適應能力、語言及社交行為5個能區，發育商總分≥85分為發育商正常，69～84分為臨界狀態，≤68分為發育商低下。

1.4.5 臨床療效 顯效：粗大運動、精細運動功能恢復較好，智力改善較好；有效：粗大運動、精細運動功能有所恢復，智力有改善；無效：未達到以上標準[4]。總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

2 結 果

2.1 兩組患兒年齡、性別比較 兩組患兒年齡、性別比較，差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組患兒年齡、性別比較

2.2 兩組GMFM評分比較 治療前，兩組患兒GMFM評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后3個月，兩組GMFM評分與治療前比較，差異無統計學意義(P>0.05)，且兩組之間GMFM評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后6個月，兩組患兒GMFM評分較治療前及治療后3個月升高，差異均有統計學意義(P<0.05)，且觀察組GMFM評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后GMFM評分比較(±s) 單位：分

2.3 兩組FMFM評分比較 治療前，兩組患兒FMFM評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后3個月，觀察組及對照組FMFM評分與治療前比較，差異無統計學意義(P>0.05)，且兩組之間FMFM評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后6個月，兩組患兒FMFM評分均較治療前及治療后3個月升高，差異有統計學意義(P<0.05)，且觀察組FMFM評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后FMFM評分比較(±s) 單位：分

2.4 兩組 Gesell發育量表評分比較 治療前，兩組患兒Gesell發育量表評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后3個月，觀察組Gesell發育量表評分較治療前升高，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組較對照組Gesell發育量表評分升高，差異有統計學意義(P<0.05)。治療后6個月，兩組患兒Gesell發育量表評分均較治療前及治療后3個月升高，差異有統計學意義(P<0.05)，且觀察組Gesell發育量表評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組 Gesell發育量表評分比較(±s)單位：分

2.5 兩組兒童神經心理發育量表評分比較 治療前，兩組患兒兒童神經心理發育量表評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后3個月，觀察組較治療前兒童神經心理發育量表評分升高，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組較對照組兒童神經心理發育量表評分升高，差異有統計學意義(P<0.05)。治療后6個月，兩組患兒兒童神經心理發育量表評分均較治療前及治療后3個月升高，差異有統計學意義(P<0.05)，且觀察組兒童神經心理發育量表評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表5。

表5 兩組兒童神經心理發育量表評分比較(±s) 單位：分

2.6 兩組臨床療效比較 治療6個月后，觀察組總有效率為83.93%，對照組為66.67%，觀察組總有效率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表6。

表6 兩組患兒臨床治療效果比較

3 討 論

兒童發育是動態發展的過程，一部分GDD患兒以認知發育障礙為主，嚴重者可發展為智力殘疾或智力發育障礙等；一部分患兒以運動發育障礙為主，嚴重可發展成為腦性癱瘓[9]。因此，早期干預、治療，促進認知水平、運動水平的提高，減輕發育障礙程度顯得十分重要。患兒年齡越小，其大腦可塑性越強，代償能力以及功能重組能力越好，尤以神經系統發育最好。臨床研究發現，對于確診為GDD的患兒，早期干預能夠促進患兒認知、運動水平的全面發展，減輕發育障礙程度或減少小兒神經發育障礙性疾病的發生，幫助患兒發育為正常兒童[10-11]。

GDD多歸屬于中醫學中的“五遲”“五軟”“痿癥”“胎怯”“胎弱”“癡呆”等范疇。“五遲”以發育遲緩為主要特征，包括立遲、行遲、齒遲、語遲、發遲；“五軟”主要表現為痿軟無力，包括頭項軟、口軟、手軟、足軟、肌肉軟；“痿癥”則表現為筋脈弛緩，肢體軟弱無力，日久而至肌肉萎縮；“胎怯”“胎弱”則強調新生兒期臟腑形氣未充，表現為身長、體重的落后；“癡呆”主要表現在智力低下。清·吳謙《醫綜金鑒·幼科心法要訣》正式提出“五遲”病名，五軟始見于宋代《圣濟總錄》，明·李中梓《醫宗必讀》指出：“手足痿軟而無力，百節緩縱而不收，證名曰痿”。胎怯最早見于宋代錢乙所著《小兒藥證直訣》，清·王清源《醫方簡義》中則描述到“癡呆者，全無知識也”。本病多由小兒先天稟賦不足或后天護養失宜產生，且以先天稟賦不足為主要病因，多屬虛證，其病位不外乎先后天之本腎、脾，涉及心、肝，應在四肢，累及神志。

目前，對于GDD以綜合康復訓練為主，包括作業療法、物理療法、言語訓練、認知訓練、引導式教育等[12]，但非針灸康復訓練方法，都是針對患兒肢體功能障礙癥狀、局部治療，治標不治本，沒能針對腦病病因進行根本治療。GDD患兒多伴有頭顱影像學改變。研究表明，頭針針刺可以增加腦血流量、促進腦組織代謝及腦神經功能修復，誘發相應腦區激活并促進腦神經重塑[13-14]。焦氏頭針是以大腦皮層功能定位為理論依據，主要用于治療腦源性疾病；靳氏頭針主要用于治療各種腦病[15]。

針刺“四神針”具有增強腦供血、改善微循環、促進腦細胞和神經修復、減少炎性遞質、提高認知和運動能力的作用；“顳三針”對應大腦中央前后回，針對肢體運動和感覺[16-17]。智三針有助于提高智力和大腦發育。焦氏頭針所選區域為就控制人體語言交流的大腦皮層在頭皮上的投影位置，有助于改善腦部血液循環、保證氣血通暢，同時促進神經發育和腦細胞再生。

本研究中，經過早期針刺配合現代綜合康復療法治療后，結果發現通過針刺焦氏頭針語言一區、語言二區、語言三區結合靳三針四神針、智三針能有效提高全面發育落后患兒智力、語言能力。針刺焦氏頭針運動區、感覺區、足運感區、平衡區結合靳三針、顳三針、腦三針顯著改善患兒運動水平，促進粗大運動、精細運動及平衡能力，表明觀察組患兒的粗大運動、精細運動和智力均得到明顯提高，且均優于對照組。嬰幼兒時期腦可塑性強，腦損傷也處于初期階段，通過早期合理干預和治療，可保護未受到損害的神經細胞，并修復受損神經，從而達到良好的康復效果。本研究依據辨證原則，采用合理頭部組穴，并選擇上下肢等配穴，通過調節頭部經絡，激活并調節大腦皮質功能，加強對大腦的運動、感覺等區域刺激，增強神經反射通路的敏感性，促進病灶部位血液循環和腦細胞代謝，改善受損腦細胞血液供應，促進未受損腦細胞繼續發育，從而改善腦功能。同時還能緩解肌張力，提高肌力，增加智力，從而改善患兒運動功能和認知功能。

綜上所述，采用針刺配合現代綜合康復療法早期治療GDD患兒能提高患兒認知、語言及智能發育，促進患兒粗大運動、精細運動等各個能區的發育。