踝關節骨折內固定術后早期康復效果及影響因素分析

黃榆順 李恩超 薛梓堯 程 飚

1.江蘇省昆山宗仁卿紀念醫院骨科，江蘇昆山 215300；2.上海第十人民醫院骨科，上海 200072

踝關節骨折是由于聯合應力導致踝部關節內骨折，約占全身骨折的3.9%[1]，踝部疼痛、腫脹或畸形是其主要臨床表現[2]。手術切開復位內固定術是目前臨床上治療踝關節骨折的主要手段，治療效果顯著[3]。以往研究[4-5]顯示，踝關節骨折術后早期介入康復訓練更加利于患者踝關節的恢復及日常生活能力的改善。但是影響踝關節骨折術后早期康復效果的因素較多，且此方面的研究報道并不多見。為了進一步豐富臨床證據，本研究通過探討踝關節骨折內固定術后早期康復效果及其影響因素，以期為臨床提供參考依據。

在正常情況下，河流中含有豐富的溶解氧，可以滿足有機物降解的需要，從而達到維持河流生態結構的目的。但在水體受到嚴重污染或河流中氧含量較低時，河流中的有機物含量會不斷增加，而氧氣供給不能滿足其需求，最終導致對氧氣需求較大的生物面臨生存危機，而厭氧型生物會快速生長，這也是導致污染嚴重的河流出現發黑與發臭情況的主要原因。利用人工進行水體調節或是人工曝氣等方式可以有效補充河流中的氧氣[3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年1月在昆山宗仁卿紀念醫院行踝關節骨折內固定術的60 例患者，男36例，女24 例；年齡20～65 歲，平均（44.57±6.30）歲；骨折位置：左側32 例，右側28 例；AO/Ota分型：A 型26 例，B 型18 例，C 型16 例；合并癥：合并高血壓22例，合并糖尿病19 例；骨折原因：高能量27 例，低能量33 例。納入標準：①經影像學診斷為踝關節骨折；②均為初次、單側、閉合性骨折；③患者年齡≥18 歲；④具備手術指征，均行手術切開復位內固定術；⑤隨訪時間≥12 個月。排除標準：①骨折前存在下肢功能障礙；②下肢合并器質性疾病；③臨床資料及隨訪資料不完整；④開放性骨折、多發傷、合并嚴重血管神經損傷等、精神異常或意識障礙；⑥孕婦及哺乳期女性。本研究經過醫院醫學倫理委員會批準，參與研究者均知情同意。

1.2 方法

所有患者均行手術切開復位內固定術。術后12周內行早期康復訓練。①術后2 周內：主要為髖、膝、踝、足趾、趾間關節的主動屈伸練習，踝關節進行適度活動，直腿抬高進行肌力訓練；膝關節于開鏈模式下進行屈伸練習，可行適當的電刺激治療。②術后3～4 周：根據患者的耐受情況使用等速訓練儀（山東博然醫療科技有限公司，型號：BR-KF）對患者踝關節進行被動活動，同時進行括屈伸、內翻、外翻和旋轉等踝關節主動活動，根據患者疼痛情況調整踝關節活動范圍。③術后5～8 周：若X 線檢查顯示骨折愈合較好，疼痛及腫脹消失，則進行踝關節全范圍活動度訓練及可耐受負重練習；若骨折愈合較差，使用康復治療儀（徐州瑞康醫學儀器有限公司，型號：BN-200）進行被動活動，鼓勵患者進行下肢、踝周肌力訓練，感覺訓練，平衡訓練等。④術后9～11 周：加強對踝關節活動度和下肢肌力的訓練，在保護條件下進行完全下蹲，對踝關節背伸活動度和跟腱柔韌度進行充分恢復，進行提踵練習、單足站立、拋球練習、上下臺階鍛煉、踏步機訓練等。⑤術后12 周：對肌力訓練、運動量、感覺訓練等進行加強。每周進行3 次康復訓練，由康復醫師進行指導。

1.3 觀察指標及評價標準

術后12 個月，對患者進行美國足踝外科協會（the American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝-后足評分[6]，共包括疼痛評分（0～40 分）、功能活動評分（0～45 分）與后足排列評分（0～15 分）3 個方面，評分越高，提示各方面疼痛越輕，功能活動及后足排列越好。AOFAS 踝-后足評分為0～100 分，評分≥75 分判定為踝關節功能優良，評分＜75 分判定為踝關節功能不良。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析；計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以率表示，比較采用χ2檢驗；多因素分析采用logisitic 回歸分析。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

以年齡（≥40 歲=1，＜40 歲=0）、受傷至手術時間（＞8 h=1，≤8 h=0）、堅持功能鍛煉（未能=1，能=0）、術后并發癥（有=1，無=0）為自變量，以踝關節功能不良（功能優良=0，功能不良=1）為因變量進行多因素logistic 回歸分析。結果顯示，年齡≥40 歲、受傷至手術時間＞8 h、未能堅持功能鍛煉、術后并發癥是影響踝關節骨折內固定術后早期康復踝關節功能不良的獨立危險因素（P＜0.05）（表2）。

60 例患者中，42 例（70.00%）患者為踝關節功能優良，18 例（30.00%）患者為踝關節功能不良。疼痛評分、功能活動評分與后足排列評分分別為（38.45±1.12）、（41.60±2.58）、（13.42±1.07）分。踝關節功能不良組的年齡≥40 歲、受傷至手術時間＞8 h、未能堅持功能鍛煉及術后并發癥患者比例高于踝關節功能優良組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者性別構成、骨折原因、AO/Ota分型、合并高血壓、合并糖尿病、并發癥、跟骨牽引、內固定取出比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。

2 結果

2.1 踝關節功能影響因素的單因素分析

晶體管直流增益的測試電路，如圖1所示。圖中，利用外部電源和信號源給晶體管施加合適的集電極工作電壓VCC、基極電壓VBB，將電壓轉換為相應的集電極電流IC和基極電流IB。雙極晶體管的直流增益為

表1 踝關節功能影響因素的單因素分析

2.2 踝關節功能不良的多因素logisitic 回歸分析

本真語文以語言為核心，這一點是針對我國語文教育存在的本體迷失和泛語文教學而言的。呼吁語文要緊緊抓住語言的韁繩，語文要回到語文的路上，要有語言味。離開語言教語文，是語文教育“自我放逐”和“自我異化”。品味語言是教學的最主要的任務，一堂課上，我們完全可以舍棄其它內容，專門選擇一些關鍵詞語，引導學生進行品味，在品味中提升學生的語感能力。比如，教學《美麗的南沙群島》一文時，可以采用“重音讀一讀”、“換一換”、“刪一刪”、“評一評”的方法，品味下面句子中的一些詞語。

表2 踝關節功能不良的多因素logisitic 回歸分析

3 討論

目前，手術切開復位內固定術是臨床上治療踝關節骨折的主要手段，已經得到了廣泛應用[7-8]。術后長時間制動會導致肌肉發生廢用性萎縮，不利于骨折的愈合，對踝關節功能的恢復產生影響[9]，故較多學者建議踝關節骨折內固定術后早期介入康復鍛煉[10]。國外學者[11]對110 例踝關節骨折患者進行術后早期康復訓練，結果顯示術后早期康復能有效促進患者踝關節功能的恢復。劉麗等[12]研究顯示，踝關節骨折術后早期康復訓練能有效改善患者的踝關節活動度、Kofoed踝關節評分，提高踝關節功能優良率。劉艷等[13]對外旋型Ⅳ度骨折患者進行術后支具輔助早期功能康復，術后1 個月，早期康復組的視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）明顯低于石膏制動組，關節背伸、跖屈活動范圍明顯優于石膏制動組。本研究結果顯示，踝關節功能優良率達到70.00%，疼痛評分、功能活動評分與后足排列評分均較優，與以往的研究結論一致，但是關于早期康復的時機并無統一標準。王麗輝等[14]研究顯示，早期組（術后30 d 內介入康復訓練）足踝功能AOFAS 評分最高，中期組（術后31～90 d 內介入康復訓練）次之，晚期組（康復訓練介入90 d）最低，提示早期康復能促進踝關節骨折術后患者踝關節功能的恢復。由于踝關節的解剖結構比較特殊，踝關節功能恢復受到多方面因素的影響，因此探討踝關節骨折內固定術后早期康復效果的影響因素具有重要意義。

本研究結果顯示，年齡≥40 歲、受傷至手術時間＞8 h、未能堅持功能鍛煉、術后并發癥是影響踝關節骨折內固定術后早期康復踝關節功能不良的獨立危險因素。以往有研究[15-16]顯示，高齡是各類骨折患者康復、功能恢復或是死亡等預后情況的危險因素，高齡患者骨密度偏低，骨折愈合延遲，且康復訓練配合度不高，不利于踝關節功能恢復，本研究以納入人群的中位年齡作為分組界限，與劉杰等[17]的研究結果相符，對于年齡較大患者，術后要注意補鈣及抗骨質疏松治療。以往研究[18]顯示，受傷至手術時間延長，臨床效果明顯降低，受傷至手術時間越長，骨折部位的缺血缺氧越嚴重，骨組織壞死增多，不利于骨折愈合，進而影響踝關節功能恢復，故踝關節骨折后應及時實施治療。尹金旺等[19]的研究顯示，開復位內固定術后并發癥的發生可能會減緩患者踝關節功能恢復，而術后堅持行功能鍛煉可促進踝關節功能恢復；術后下肢深靜脈血栓、神經損傷、切口感染等并發癥會加重關節疼痛，導致行動障礙，骨折愈合延遲，且影響康復訓練效果。因此，嚴格執行手術操作規程，術后積極主動堅持功能鍛煉，有利于踝關節功能恢復。

綜上所述，踝關節骨折內固定術后的早期康復效果較好，其影響因素較多，應制定針對性措施保證早期康復效果。