應(yīng)用MRI 成像評(píng)估針灸聯(lián)合中藥熱敷治療膝骨性關(guān)節(jié)炎療效的應(yīng)用價(jià)值

桂紹高，李曉芬，聶思，李博雅，嚴(yán)婷，李明智

（江西省人民醫(yī)院，南昌 330006）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 （Knee osteoarthritis,KOA）是比較常見(jiàn)的關(guān)節(jié)退行性疾病，是關(guān)節(jié)軟骨損傷、變性繼發(fā)骨質(zhì)增生的疾病， 患病率與年齡增長(zhǎng)呈正比例，女性多于男性。 其病理變化表現(xiàn)在關(guān)節(jié)軟骨出現(xiàn)變形破壞、 韌帶萎縮或松弛、 邊緣骨贅形成、軟骨下骨硬化以及滑膜增生等[1-2]。 臨床表現(xiàn)主要為下肢疼痛伴活動(dòng)受限， 若治療不當(dāng)將會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。 隨著中醫(yī)治療的全面推廣，中藥外敷療法和針灸治療成為康復(fù)科治療中老年慢性疾病的一大特色， 其中針灸治療結(jié)合了經(jīng)絡(luò)腧穴的特點(diǎn)及活血化瘀通絡(luò)、 溫經(jīng)散寒止痛等作用,還能調(diào)控炎癥因子表達(dá)，促進(jìn)軟骨細(xì)胞恢復(fù)，具有疏通患處經(jīng)絡(luò)，調(diào)和人體氣血營(yíng)衛(wèi)，疏散外邪，使邪氣無(wú)所依附等作用[3]；中藥熱敷法能直接作用于皮膚，擴(kuò)張皮膚黏膜及周圍微循環(huán)，增加局部組織對(duì)藥物的吸收，緩解局部血液瘀滯，清除無(wú)菌炎癥，減少關(guān)節(jié)積液生成[4]。 磁共振因其多方位、多序列掃描，能夠?qū)浌菗p傷、骨髓水腫進(jìn)行病理學(xué)成像，能夠客觀評(píng)價(jià)KOA 患者的臨床療效。 本研究目的是通過(guò)分析KOA 患者經(jīng)過(guò)針灸聯(lián)合中藥熱敷治療前后的MRI 圖像， 觀察及測(cè)量關(guān)節(jié)軟骨厚度、T2 值及骨髓水腫、軟骨損傷分級(jí)等情況，然后對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集在2019 年1 月至2021 年1月經(jīng)我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科診斷的KOA 且符合標(biāo)準(zhǔn)的患者84 例，男36 例，女48 例，年齡35～76 歲，平均年齡為（52±3.8）歲，住院時(shí)間最長(zhǎng)18 d，最短5 d。納入標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)所推薦的美國(guó)風(fēng)濕病OA 診斷標(biāo)準(zhǔn)，（1）1 個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有膝痛；（2）關(guān)節(jié)活動(dòng)響聲；（3）晨僵≤30 min；（4）年齡≥40 歲；（5）膝關(guān)節(jié)骨性腫脹伴彈響；（6）膝關(guān)節(jié)骨性腫脹不伴有彈響。 符合（1）、（2）、（3）、（4）或（1）、（2） 、（3）、（5）或者（1）、（6）可診斷為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有影響到關(guān)節(jié)的疾病，如牛皮癬、梅毒性神經(jīng)病、代謝性骨病、膝關(guān)節(jié)腫瘤、類風(fēng)濕、結(jié)核、化膿性骨關(guān)節(jié)疾病等；哺乳妊娠或準(zhǔn)備妊娠患者；過(guò)敏體質(zhì)或?qū)λ幬镞^(guò)敏患者；患有急性創(chuàng)傷、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者；過(guò)敏體質(zhì)及對(duì)多種藥物過(guò)敏者。

1.2 治療方法 所有患者入院后行針灸聯(lián)合中藥熱敷治療，2～3 次/周，一共治療3 個(gè)月，中藥包配方采用康復(fù)科醫(yī)生依據(jù)驗(yàn)方骨痹自擬方打磨成粉，常用藥物為艾葉、陳皮、透骨草、當(dāng)歸、桂枝、伸筋草、田七等，依癥加減，水煎濃汁，用棉口罩浸透后稍擠干， 外敷于膝部。 針灸取穴于患者患側(cè)內(nèi)膝眼、外膝眼和足三里穴，針刺方向分別是內(nèi)膝眼、外膝眼、足三里，進(jìn)針深度均為1.5～1.8 寸。

1.3 檢查方法 所有患者在治療前及治療3 個(gè)月后均行膝關(guān)節(jié)磁共振成像， 采用西門子3.0T MRI（Magnetom skyra Tim+Dot system，Siemens），4 通道Flex Carge 表面線圈進(jìn)行掃描， 患者行仰臥位，足先進(jìn)，掃描序列有：常規(guī)矢狀位FS PDWI(TR 3130 ms，TE 38 ms)，T1WI(TR 520 ms，TE 10 ms），冠狀位T1WI(TR 520 ms，TE 10 ms)、FS PDWI(TR 3130 ms，TE 38 ms)掃描。T2-mapping 成像通過(guò)SE 序列5 次回波一次掃描，垂直于脛骨平臺(tái)層面行矢狀位掃描， 掃描參數(shù)：TR 1600 ms，TE 13.8、27.6、41.4、55.2、69 ms，層數(shù)20，層間距0.6 mm，F(xiàn)OV 14 cm×14 cm， 矩陣384×384，SL 3 mm， 采集次數(shù)1，F(xiàn)A 180°，采集時(shí)間5.31 min，獲得圖像發(fā)送至工作站，利用處理軟件，可得到T2-mapping 偽彩圖，測(cè)量不同區(qū)域軟骨的T2 值。

1.4 觀察指標(biāo) （1）關(guān)節(jié)軟骨損傷分級(jí)：MRI 分級(jí)采用Recht 分級(jí)，0 級(jí)為正常關(guān)節(jié)軟骨信號(hào)， 軟骨均勻變薄、表面光滑；I 級(jí)為軟骨分層消失，軟骨內(nèi)局灶性低信區(qū)；Ⅱ級(jí)為軟骨表面輕至中度不規(guī)則，軟骨缺損深度未及全層50%； Ⅲ級(jí)為軟骨輪廓中至重度不規(guī)則，軟骨缺損超過(guò)全層50%，未完全脫落；IV 級(jí)為軟骨全層缺損、剝脫，軟骨下骨質(zhì)暴露或軟骨下骨質(zhì)信號(hào)異常； （2）在T2-mapping 偽彩圖像上進(jìn)行關(guān)節(jié)軟骨T2 值測(cè)量，通過(guò)將脛股區(qū)域自動(dòng)分區(qū)為10 個(gè)ROI， 每個(gè)區(qū)連續(xù)測(cè)量三次求其平均值；（3）測(cè)量關(guān)節(jié)軟骨厚度；（4）觀察關(guān)節(jié)軟骨下骨髓水腫范圍。

1.5 圖像評(píng)估 分別于治療前及治療3 個(gè)月后觀察和比較MRI 圖像上各區(qū)域關(guān)節(jié)軟骨T2 值、厚度平均值、 關(guān)節(jié)軟骨下骨髓水腫及關(guān)節(jié)軟骨損傷分級(jí)四方面變化來(lái)評(píng)估臨床治療療效。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0 軟件對(duì)分析測(cè)量數(shù)據(jù)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，用（x±s）來(lái)表示計(jì)算結(jié)果，采用配對(duì)t檢驗(yàn)來(lái)比較治療前后的各區(qū)域軟骨T2 值及厚度平均值、軟骨下骨髓水腫、關(guān)節(jié)軟骨損傷分級(jí)的差異，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者經(jīng)過(guò)針灸聯(lián)合中藥熱敷治療3 個(gè)月后疼痛均有所緩解好轉(zhuǎn)。 MRI 圖像顯示各區(qū)域關(guān)節(jié)軟骨T2 值、軟骨厚度、骨髓下水腫、關(guān)節(jié)軟骨損傷分級(jí)均不同程度好轉(zhuǎn)。 見(jiàn)表1。

表1 KOA 患者治療前后MRI 各項(xiàng)指標(biāo)變化

2.1 膝關(guān)節(jié)各區(qū)域關(guān)節(jié)軟骨厚度及T2 值測(cè)量 本組研究發(fā)現(xiàn)，治療3 個(gè)月后，各區(qū)域關(guān)節(jié)軟骨厚度均較治療前稍增厚，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，T髕骨=9.26，P＜0.05，T股骨髁=10.37，P＜0.05； 股骨髁及髕骨軟骨厚度較治療前有明顯增厚， 余區(qū)域軟骨厚度變化不明顯。 在T2-mapping 偽彩圖上測(cè)量T2 值發(fā)現(xiàn)，3 個(gè)月后， 髕骨軟骨ROI 的T2 值明顯下降，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)髁軟骨T2值與治療前相比較下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 關(guān)節(jié)軟骨損傷分級(jí)評(píng)估 治療3 個(gè)月后提示軟骨損傷分級(jí)均值較治療前從III 級(jí)降為II 級(jí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 軟骨下骨髓水腫 84 例患者中， 有42 例髕軟骨骨髓水腫，23 例股骨下軟骨水腫，19 例有脛骨平臺(tái)下骨髓水腫，治療3 個(gè)月后，17 例脛骨平臺(tái)下骨髓水腫范圍較前明顯改善。

圖1 女，50 歲，右膝關(guān)節(jié)疼痛3 年加重1 個(gè)月，臨床診斷膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎

3 討論

3.1 MRI 成像對(duì)KOA 患者療效的評(píng)估作用 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)是以關(guān)節(jié)軟骨病損、半月板損傷、滑膜炎、骨贅等為主要病理變化的退行性疾病[5-6]。 大多數(shù)KOA 患者在X 線片和CT 上僅能顯示骨質(zhì)結(jié)構(gòu)異常，對(duì)關(guān)節(jié)軟骨、滑膜等細(xì)微結(jié)構(gòu)的敏感性及特異性較低，MRI 因其空間分辨率高，組織對(duì)比性強(qiáng)，多序列、多參數(shù)、多方面成像等優(yōu)點(diǎn)越來(lái)越廣泛被應(yīng)用于關(guān)節(jié)疾病的診斷，尤其是雙回波穩(wěn)態(tài)序列、T2-mapping 成像等序列能全面顯示關(guān)節(jié)軟骨的厚度、T2 定量和骨髓信號(hào)改變，并能監(jiān)測(cè)KOA 患者的治療進(jìn)展及臨床療效，是目前公認(rèn)診斷骨性關(guān)節(jié)炎的最佳方法[7-8]。

Watrin 等[9]研究指出軟骨T2 值與軟骨內(nèi)蛋白多糖和水的含量直接相關(guān)。 當(dāng)軟骨內(nèi)蛋白多糖含量下降、水含量增加時(shí)會(huì)出現(xiàn)T2 值升高。 有研究證明，軟骨的T2 弛豫時(shí)間增加與軟骨顯微結(jié)構(gòu)破壞具有相關(guān)性[10]。 在OA 早期，關(guān)節(jié)軟骨淺層的Ⅱ型膠原先退變， 關(guān)節(jié)表面的摩擦作用及對(duì)水的通透性增大，膠原網(wǎng)斷裂導(dǎo)致積聚的蛋白多糖丟失，出現(xiàn)軟骨局灶性缺損， 進(jìn)而軟骨細(xì)胞凋亡甚至剝脫。 退變軟骨的T2 值較正常軟骨升高，且隨著退變程度加重而逐漸升高， 有學(xué)者通過(guò)T2-mapping成像定量分析軟骨分層， 表層軟骨T2 值較深層高，而較高T2 值可預(yù)測(cè)軟骨病變發(fā)生、發(fā)展[11]。 另外T2-mapping 成像可以通過(guò)測(cè)定T2 弛豫時(shí)間發(fā)現(xiàn)形態(tài)學(xué)上關(guān)節(jié)軟骨尚正常時(shí)OA 患者的關(guān)節(jié)軟骨內(nèi)成分已經(jīng)出現(xiàn)的細(xì)微改變， 這也為臨床早期診斷和治療評(píng)價(jià)提供依據(jù)。

本研究中發(fā)現(xiàn)， 經(jīng)過(guò)針灸聯(lián)合中藥熱敷3 個(gè)月治療后，KOA 患者膝關(guān)節(jié)軟骨的各區(qū)域T2 平均值較前降低，關(guān)節(jié)軟骨厚度較前增厚。 MRI 軟骨定量中軟骨厚度以及T2 值改變?yōu)槠渌幮ё饔锰峁┝讼鄬?duì)客觀的數(shù)據(jù)。 軟骨破壞是非急性、進(jìn)展性、退行性的過(guò)程， 損傷的軟骨本身會(huì)加快軟骨的退化速度， 治療前后軟骨厚度T2 值的變化存在差異，證明該療法有延緩軟骨退變的作用。

骨髓水腫(bone marrow edema，BME)是指軟骨下骨小梁異常改變，受累骨髓中細(xì)胞外液的積聚[12]。軟骨下骨髓水腫只有在MRI 上才能看到， 表現(xiàn)在T2 上是高信號(hào)，T1 上是低信號(hào)， 常伴軟骨退變和關(guān)節(jié)疼痛，是OA 進(jìn)展的重要病理特征。 本研究84例患者中，治療3 個(gè)月后，脛骨平臺(tái)軟骨骨髓水腫范圍較前明顯改善，軟組織腫脹減輕，關(guān)節(jié)腔積液也減少。

3.2 中藥包熱敷聯(lián)合針灸治療對(duì)KOA 患者的作用KOA 患者的康復(fù)治療包括中藥熱敷、針灸、健康教育等。 本研究通過(guò)針灸刺激膝關(guān)節(jié)周圍主要穴位來(lái)促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)的合成， 調(diào)節(jié)軟骨成分的分布，同時(shí)中藥包是康復(fù)科專業(yè)醫(yī)生根據(jù)KOA 患者的病癥，在中醫(yī)辨證施治理論下，調(diào)擬出來(lái)的有效藥劑，再通過(guò)溫?zé)嵝?yīng)作用于患處，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨周圍微循環(huán)，加速中藥代謝，促進(jìn)關(guān)節(jié)內(nèi)水腫和炎癥產(chǎn)物的吸收。鐘煒等[13]通過(guò)臨床研究發(fā)現(xiàn)中藥熏洗可解除肌肉痙攣和關(guān)節(jié)過(guò)度不適的應(yīng)力， 恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。 針灸治療具有疏通患處經(jīng)絡(luò)、調(diào)和人體氣血，疏散外邪，從古至今，在臨床得到廣泛的應(yīng)用。 現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，其作用機(jī)制是通過(guò)降低基質(zhì)金屬蛋白酶-3、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β、白細(xì)胞介素-1、腫瘤壞死因子等相關(guān)因子從而降低對(duì)膝關(guān)節(jié)軟骨的破壞，改善膝關(guān)節(jié)功能，從而達(dá)到治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的目的[14]。

綜上所述，本研究通過(guò)對(duì)84 例進(jìn)行針灸聯(lián)合中藥熱敷治療的KOA 患者隨訪觀察，分析治療前后的MRI 圖像特征表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)軟骨厚度、T2值、 關(guān)節(jié)軟骨損傷分級(jí)及軟組織腫脹均得到了明顯的改善， 這也進(jìn)一步肯定了針灸聯(lián)合中藥熱敷治療能對(duì)KOA 患者的關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)行修復(fù)，促進(jìn)軟骨細(xì)胞增殖，恢復(fù)關(guān)節(jié)生理功能，有望得到臨床大力推廣與應(yīng)用。