腹腔鏡下膽囊切除術(shù)中膽道損傷情況及其影響因素

胡星星

（河南省南陽(yáng)市醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第三附屬醫(yī)院外科，南陽(yáng) 473000）

腹腔鏡下膽囊切除術(shù)具有恢復(fù)快、創(chuàng)傷小、疼痛度輕的優(yōu)點(diǎn)，已成為治療膽囊炎的主要術(shù)式。 但該術(shù)的操作難度較大，術(shù)中對(duì)膽道的損傷較大[1-2]。膽道損傷不僅處理較為困難， 而且會(huì)延緩患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，對(duì)患者的危害極大。 因此，如何降低腹腔鏡下膽囊切除術(shù)中膽道損傷的發(fā)生率成了臨床急需解決的問(wèn)題。 鑒于此，本研究探討腹腔鏡下膽囊切除術(shù)中膽道損傷的情況及其影響因素，旨在為臨床預(yù)防膽道損傷方案的制定提供參考。 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017 年5 月至2020年4 月在我院行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)治療的229例膽囊炎患者的臨床資料。 納入條件：（1）符合《外科學(xué)》中膽囊炎相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；（2）相關(guān)資料完整。 排除條件：（1）血液系統(tǒng)疾病；（2）感染性疾??；（3） 全身性炎癥反應(yīng)。 229 例患者中男43 例，女186 例；年齡38～64 歲，平均（50.37±2.76）歲；疾病類型：急性膽囊炎109 例，慢性膽囊炎120 例。

1.2 方法

1.2.1 膽道損傷情況 依據(jù)《膽管損傷的診斷和治療指南(2013 版)》[4]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者的膽道損傷情況，包括術(shù)中術(shù)野存在膽汁、造影劑外溢以及術(shù)后超聲檢查顯示膽管狹窄、膽瘺等，上述檢查有一項(xiàng)符合即判定為膽道損傷。

1.2.2 一般資料收集方法 統(tǒng)計(jì)一般資料， 記錄229 例膽囊炎患者的性別（男、女）、年齡、腹部手術(shù)史（有、無(wú)）、術(shù)前肝功能情況（總膽紅素、膽汁酸系、谷草轉(zhuǎn)氨酶中一項(xiàng)顯示異常即表示肝功能異常，反之正常）、膽囊解剖變異（有、無(wú)）、膽囊壁厚度（≥3 mm，＜3 mm）、施術(shù)者經(jīng)驗(yàn)（手術(shù)例數(shù)≥100 例為經(jīng)驗(yàn)豐富，手術(shù)例數(shù)＜100 例為經(jīng)驗(yàn)較差）、門靜脈高壓癥（有、無(wú)）以及糖尿?。ㄓ小o(wú)）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，采用Logistic 回歸分析檢驗(yàn)腹腔鏡下膽囊切除術(shù)中膽道損傷情況的影響因素；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膽道損傷情況 229 例行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)患者中術(shù)中膽道損傷7 例，發(fā)生率為3.06%。

2.2 腹腔鏡下膽囊切除術(shù)患者的一般資料 兩組患者性別、年齡、術(shù)前肝功能以及腹部手術(shù)史情況對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；膽道損傷組膽囊解剖變異率、膽囊壁厚度≥3 mm、施術(shù)者經(jīng)驗(yàn)差占比以及門靜脈高壓癥率高于膽道未損傷組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 腹腔鏡下膽囊切除術(shù)患者的一般資料對(duì)比

2.3 腹腔鏡下膽囊切除術(shù)中膽道損傷影響因素的Logistic 回歸 將腹腔鏡下膽囊切除術(shù)中膽道損傷情況作為因變量（1=損傷，0=未損傷），將2.2 中差異有意義的變量作為自變量并賦值， 見(jiàn)表2，經(jīng)Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，有膽囊解剖變異、施術(shù)者經(jīng)驗(yàn)較差、 有門靜脈高壓癥、 膽囊壁厚≥3 mm可能是腹腔鏡下膽囊切除術(shù)中膽道損傷的影響因素（OR＞1，P＜0.05）。 見(jiàn)表3。

表2 自變量說(shuō)明

表3 腹腔鏡下膽囊切除術(shù)中膽道損傷影響因素的Logistic 回歸分析

3 討論

膽道損傷率高是腹腔鏡下膽囊切除術(shù)不容忽視的缺點(diǎn)，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)膽瘺、黃疸、感染等癥狀，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量[5-6]。 因此，探尋腹腔鏡下膽囊切除術(shù)中膽道損傷的影響因素， 對(duì)干預(yù)措施的制定具有重大的意義。

本研究結(jié)果顯示，229 例行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)患者的膽道損傷率為3.06%，劉勇等[7]的研究顯示， 腹腔鏡下膽囊切除術(shù)中膽道損傷的發(fā)生率相對(duì)較高，與本研究的結(jié)果類似，表明腹腔鏡下膽囊切除術(shù)患者的膽道損傷率較高。 經(jīng)Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，有膽囊解剖變異、施術(shù)者經(jīng)驗(yàn)較差、有門靜脈高壓癥、膽囊壁厚度≥3 mm 可能是腹腔鏡下膽囊切除術(shù)中膽道損傷的影響因素。 逐個(gè)分析其原因：（1）膽囊解剖變異。 患者由于存在膽囊解剖變異，干擾了施術(shù)者辨識(shí)能力，使得手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，增加了膽管暴露在外的時(shí)間，從而增加了患者出現(xiàn)膽道損傷的風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。 對(duì)此建議，臨床除了術(shù)前常規(guī)影像學(xué)檢查外， 還可通過(guò)術(shù)中膽道造影的方式，來(lái)正確判定患者的膽囊解剖情況，或可在一定程度上降低術(shù)中膽道損傷的發(fā)生幾率。 （2）施術(shù)者經(jīng)驗(yàn)較差。 由于腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的操作技巧要求較高， 經(jīng)驗(yàn)較差的施術(shù)者在術(shù)中很難實(shí)現(xiàn)“三管一壺腹”的清晰顯現(xiàn)，增加了管道的辨認(rèn)難度，從而在術(shù)中出現(xiàn)操作失誤的幾率也較大，進(jìn)而使得患者膽道損傷的幾率較大[10-11]。 對(duì)此建議，臨床可通過(guò)定期組織相關(guān)醫(yī)學(xué)外出學(xué)習(xí)或邀請(qǐng)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生舉辦講座的方式提升施術(shù)者的操作技巧，或?qū)p少膽道損傷風(fēng)險(xiǎn)有一定幫助。 （3）有門靜脈高壓癥。 有門靜脈高壓癥的患者由于門靜脈處于擴(kuò)張狀態(tài)，使得其膽囊周圍靜脈增多、壓力增大，增加了腹腔鏡下膽囊切除術(shù)損傷靜脈的風(fēng)險(xiǎn)，從而導(dǎo)致患者術(shù)中易發(fā)生膽道損傷[12-13]。 對(duì)此建議，臨床針對(duì)有門靜脈高壓癥患者，可通過(guò)調(diào)整手術(shù)視野、選擇合理的施術(shù)部位、減少不必要操作等方式，以降低患者術(shù)中并發(fā)膽道損傷的風(fēng)險(xiǎn)。 （4）膽囊壁厚度≥3 mm。膽囊壁厚度≥3 mm 提示患者的膽囊異變情況較為嚴(yán)重， 易影響患者的腹腔鏡成像， 從而使得施術(shù)者在進(jìn)行手術(shù)的過(guò)程中易出現(xiàn)誤判，導(dǎo)致患者膽總管被切除，進(jìn)而增加了膽道損傷的風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。 對(duì)此建議，臨床可通過(guò)服用消炎利膽的藥物或改善患者飲食， 改善患者的膽囊壁厚度，或?qū)档托g(shù)中膽道損傷的發(fā)生有一定幫助。

綜上所述， 有膽囊解剖變異、 施術(shù)者經(jīng)驗(yàn)較差、有門靜脈高壓癥、膽囊壁厚度≥3 mm 是腹腔鏡下膽囊切除術(shù)中膽道損傷的影響因素， 臨床可據(jù)此制定干預(yù)措施， 以預(yù)防腹腔鏡下膽囊切除術(shù)中膽道損傷。