宮頸癌放化療患者應用DWI 檢查對其療效預測及預后的評估作用

謝君，晏根平

（1.江西省宜春新建醫院腫瘤科；2.江西省宜春市人民醫院放射科，宜春 336000）

宮頸癌（cervical carcinoma）作為影響女性健康的常見腫瘤，發病率較高，居婦科腫瘤的第一位[1]。 近年來國內宮頸癌的發病率有升高趨勢，并且更為年輕化。 宮頸癌作為一種惡性腫瘤，侵襲性較強，會使宮頸管壁受到破壞并累及宮體，可延伸至陰道，晚期會擴散到宮旁臟器[2]。 因此盡早診斷對于保證預后效果發揮著關鍵作用。 宮頸癌的診斷常通過婦科檢查與細胞學檢查， 但是不能準確判斷宮頸癌組織的位置、大小以及浸潤范圍。 近年來磁共振擴散加權成像（DWI）得以快速發展，可以準確描述組織內水分子的自由擴散， 清晰顯示病灶[3]。 針對宮頸癌的診斷，DWI 技術的應用就可以獲得更為豐富的信息，對于確定后續治療方案，評估預后具有價值。

1 資料與方法

1.1 基本資料 研究患者選取2019 年1 月至2021年6 月我院收治的60 例宮頸癌患者。 年齡范圍44～71 歲，平均(58.23±4.21)歲。 類型：57 例鱗癌，2例腺癌，1 例小細胞癌。 入選標準:（1）經病理檢測確診為宮頸癌；（2）患者具有溝通能力，可以保證配合度； （3）患者認可本次研究方案并表示同意。排除標準:（1）存在MRI 檢查禁忌癥；（2）患者體質不宜化療；（3）伴有嚴重的器官功能障礙。

1.2 實施方法 放療：放射的總劑量為48Gy，體外照射2Gy，24 次，每周5 次。腔內7Gy，3～4 次，每周1 次。體外照射10 次后腔內后裝。化療:同步以鉑類為主的方案。 實施MR 平掃以及動態增強掃描，進行DWI 檢查。 在實施檢查前需要禁食6 h。 采集序列通過自旋回波—平面回波， 設備為Siemens MAENE TOM Avanto。通過工作站獲取腫瘤掃描原始圖像的層面，對腫瘤的b 值加以測量，取3 次平均值確定ADC 值， 后續隨訪12 個月， 并再次行DWI 復查。

1.3 指標選擇 治療效果的評價標準。 完全得以緩解(CR)：經過治療，沒有發現腫瘤。 部分得以緩解(PR)： 經過治療腫瘤的最大外徑減少了30%以上。病情進展(PD)：在治療期間腫瘤的最大外徑增加了20%以上。 處于穩定(SD)：腫瘤的最大外徑數值處于部分得以緩解與疾病進展之間。

對比兩組患者放療前后腫瘤體積的變化、ADC值的變化，對于不同組別間ADC 值，結合變化情況， 分析DWI 用于診斷宮頸癌體現出的靈敏度與特異度。

1.4 數據的統計分析 相關數據的分析通過軟件SPSS 20.0，對于計量數據的表達采用了均數±標準差(±s)，數據對比采用t檢驗，針對多組間的數據對比進行方差分析，計數的表達為例數(%)，對比通過卡方檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 放化療腫瘤體積、ADC 值的變化 與放化療之前相比，患者經過放化療后腫瘤體積有所減少。 另外ADC 值也處于增加，數據對比P＜0.05。 見表1。

表1 放化療期間腫瘤體積、ADC 值變化(x±s)

2.2 療效與ADC 值的同步變化 在進行放化療前，ADC 值存在的差異不明顯(P＞0.05)，經過放化療，臨床癥狀得以改善， ADC 值得以增高，數據對比P＜0.05。 見表2。

表2 不同療效的ADC 值變化(x±s，×103mm2/s)

2.3 DWI 預后宮頸癌的靈敏度與特異度 在治療后12 個月隨訪，57 例患者實施隨訪，4 例沒有實施隨訪。 經過病理切片檢查，9 例陽性復發，48 例陰性未復發。 用DWI 評估宮頸癌預后的靈敏度為95.83%(23/24)、特異度為96.97% (32/33)。 見表3。

表3 DWI 評估宮頸癌的靈敏度與特異度(n，%)

3 討論

3.1 磁共振擴散加權成像的基本原理 隨著醫學影像技術的發展，20 世紀90 年代出現了磁共振擴散加權成像（DWI），作為一類MRI 新技術，DWI 體現出多方面的優勢。 DWI 彌散成像的特點是能有效表達出組織中水的運動的微觀變化。 生物體含有大量的水分，但水分子并不是穩定的，而是表現為布朗運動[4]。 組織中的分子運動是無序的，并且會受到環境的影響，其運動也有強弱之分，強弱間就發生分子擴散(diffusion)。 擴散原理是磁共振擴散加權成像的應用基礎。 DWI 的應用是借助測量組織施加擴散敏感后， 檢測前后信號強度的梯度變化，以確定組織中水分子的擴散特點，結合運動受限方向與程度以說明微觀結構下組織的變化[5-8]。 這一技術的應用可以在組織形態學發生改變前就進行有效檢測， 通過組織中水分子運動的改變加以體現，并用表觀擴散系數(ADC)來對水分子運動狀況的改變加以量化。 水分子運動的激烈程度會體現在信號的變化中。 為了有效顯示微觀條件下的分子運動狀態，得到彌散加權圖像，需要在序列中的自旋回波—平面中加入梯度磁場， 以體現出回波。彌散梯度可以產生180°的脈沖。組織如果發生了病變，細胞也會同步發生改變，各個細胞間的水分子的擴散也會發生一定程度的改變[9-10]。DWI 成像技術應用可以診斷出許多的病變疾病，其應用的方式是監測水分子的運動變化。 DWI 可以表達出組織病理的細胞密度， 分析細胞膜的完整性，顯示出細胞外間隙迂曲度，分析液體黏度改變引發的質子流動改變。 DWI 作為一種檢測方法，可以從微觀上表達病灶組織和器官的生理狀態，ADC 可以體現出DWI 信號強度與組織密度。宮頸癌患者經過放化療之后，殺滅了腫瘤細胞，細胞膜受到了破壞，擴大了細胞外容積，這導致了水分子的擴散會得以增強。

3.2 DWI 在診斷宮頸癌中的價值 宮頸癌會對女性健康造成直接的影響， 作為一類常見的惡性腫瘤，居于婦科腫瘤發病率的第一位。 隨著國內宮頸癌早期篩查的推廣以及篩查方法的完善， 已經有效控制了宮頸癌的發病率與死亡率。 但是從近年來的現狀來看， 宮頸癌的患病人數卻有不斷增加的趨勢，特別年輕女性的比例不斷升高，這一現象也引起了許多學者專家的重視。 臨床初診宮頸癌主要借助于婦科檢查， 但此方法針對腫瘤的發生位置、體積大小、浸潤范圍的評估具有一定的主觀性，因此可信度與準確性難以保證。 DWI 的應用可以準確顯示腫瘤， 判定腫瘤的體積大小、 浸潤深度，并確認淋巴結的轉移等，是當前宮頸癌評價最為有效的成像方法。 DWI 檢查可以作為常規檢查的必要補充，反映腫瘤內部水分子運動狀態，為宮頸癌診斷提供一些功能成像參數信息[11]。DWI 應用于宮頸癌診斷體現出其他影像學檢查方法不具有的優勢。

正常的子宮頸可分為三層結構，分別為內膜、結合帶、肌層。 我院的實踐表明，擴散加權圖像上可以清晰顯示出內膜、結合帶、肌層。 此三層結構的信號特點為宮頸內膜呈現出高信號， 子宮肌層呈現出中等信號，結合帶呈現出低信號。 因此擴散加權圖像能分辨出結合帶、內膜、肌層的邊界。 擴散加權圖像顯示的宮頸三層結構如果信號發生變化，可能與其組織成分的變化有關。 宮頸內膜能分泌許多的大分子蛋白質黏液，腺體細胞體積大。 水分子的擴散會受到一定限制，DWI 可表達為信號的變化[12]。

磁共振體現出良好的空間分辨率以及組織對比度，成像可以基于多參數、多平面和多方位，能重點分析觀察病灶的大小、形態，可以描述出結合帶是否完整， 能分析出宮頸的外緣部位是否光整[13]。 宮頸癌的發展可以浸潤到兩側或子宮體與陰道，會累及宮旁與周圍臟器。 DWI 可以清晰顯示淋巴結是否發生增大或轉移等，還可結合矢狀位、冠狀位判定病灶和周邊臟器的相關性。 在磁共振中，宮頸癌可以表現出中等T1、長T2 信號影，可以有效表現出病灶大小、 邊界、 浸潤程度。 宮頸癌的DWI 圖像具有明顯的高信號， 對比周邊正常的子宮頸和正常軟組織體現出明顯的對比度。 DWI 圖像的優勢還體現在可借助ADC 值來定量分析病灶， 這是由于ADC 值與腫瘤細胞的密度體現出相關性[14]。

DWI 作為一種新型技術， 其應用利用了水分子在不同組織中擴散能力的變化， 可以表達出組織微觀發生的變化，并且不存在電離輻射，不需要造影劑，并且成像快。 宮頸癌作為惡性腫瘤，其細胞增殖的速度較快，并且密度較高，不同細胞間的間隙較小， 所以細胞間的水分子發生彌散運動受到了限制。 腫瘤組織有較高的腫瘤細胞核質，限制了生物膜，蛋白質具有較強的吸附水性，細胞外空間因此狹窄，水分子運動受到了限制，這些可以在DWI 成像表達為信號增強， 而ADC 降低， 因此DWI 能評價腫瘤治療的療效[15]。對比正常宮頸與宮頸疾病，ADC 值存在差異。DWI 可以分辨出正常組織與病變， 因此在宮頸癌診斷的應用上體現出價值。 DWI 作為當前唯一采用非侵入無創性檢測細胞水分子擴散的成像方法體現出優勢。 ADC 是DWI 的參數，分析ADC 值的變化可以評估宮頸癌患者經過放化療后取得的療效。 宮頸癌病灶ADC值會隨著劑量的增多而同步增高， 放療后腫瘤組織由于密度的變化，水分子運動限制物減少，所以有效治療的ADC 值會增高。 此外，DWI 檢查不會影響到患者的健康，可以反復測量。

ADC 作為定量指標反映腫瘤療效， 可以檢測宮頸癌放化療的效果， 并結合腫瘤的敏感性為患者制訂個性化的放化療方案提供了可能。 個體差異會對治療效果產生影響。 因此，有效確定每個患者的治療方案至關重要， 如果確定出的放化療治療方案對于患者不敏感，需要及時調整治療方案，防止治療中腫瘤發生轉移， 腫瘤組織沒有及時控制。 原有的腫瘤治療中，通過影像學檢查評估病灶的大小變化。 但是在腫瘤治療中，早期大小不會有明顯的變化， 通過等到放化療結束時才可以觀察到腫瘤發生明顯的縮小， 所以早期測量腫瘤大小評價治療方案是否有效難以保證科學性。 治療早期，腫瘤大小雖然沒有明顯的變化，但是腫瘤內部已有了明顯變化。 化療藥物會對腫瘤細胞膜產生破壞作用，使其完整性發生改變，甚至使腫瘤細胞發生碎裂，細胞膜內外水分子運動減弱，ADC 值升高。 放化療早期，ADC 值上升與腫瘤縮小相關，放化療前后ADC 值差值與腫瘤退縮率有關， 因此測量早期ADC 值可以預測宮頸癌患者對于放化療的敏感性。 DWI 可以反映出微觀組織的改變， 基于DWI 的ADC 值將微觀改變加以量化。

本次研究表明，對比放化療之前，患者放化療之后腫瘤體積有所減少， 同步ADC 逐漸增高，P＜0.05)。 放化療前組間ADC 值對比差異不明顯(P＞0.05)，在放化療后，隨著療程的深入，ADC 值不斷增高，P＜0.05。隨訪表明應用DWI 預測療效的靈敏度為95.83%，特異度為96.97%，P＜0.05。

綜上所述， 宮頸癌患者在放療后ADC 值會增加，隨著療程的深入，ADC 會增高，DWI 預測療效具有較高的敏感性與特異性。 DWI 可以用于預測宮頸癌放化療的效果，可以用于評估預后。