阿德福韋酯分別聯合恩替卡韋或替諾福韋治療rtA181V/T單位點突變的慢性乙型肝炎患者療效初步研究*

鄒東花，秘建威，李玉苓，趙 森

核苷(酸)類似物[nucleos(t)ide analogues，NAs]作為抑制HBV復制的口服藥因其高效性和便利性已被廣泛應用于臨床[1]。美國肝病研究學會推薦替諾福韋(tenofovir disoproxil fumarate，TDF)和恩替卡韋(entecavir，ETV)作為CHB患者抗病毒治療的一線藥物[2,3]，但長期應用藥物易誘發病毒耐藥，其中HBV逆轉錄酶(RT)區181位點是一個較為常見的突變位點，該位點上的丙氨酸(A)可被纈氨酸(V)或蘇氨酸(T)置換，被稱為rtA181V/T突變。歐洲肝病指南推薦，當出現rtA181V/T突變后，推薦給予ETV聯合阿德福韋酯(adefovir dipivoxil，ADV)進行補救治療[4]。由于地區經濟發展的不均衡性，在初始治療時應用廉價、低耐藥屏障的NAs單獨治療的CHB患者仍較為常見。隨著治療時間的延長，HBV突變株逐漸產生，導致血清病毒載量上升，轉氨酶水平升高，造成疾病復發或進展[5]。我們應用ADV聯合ETV或TDF治療了rtA181V/T單位點突變的CHB患者，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年1月～2020年1月我院感染病科收治的rtA181V/T單位點突變的CHB患者50例，男性27例，女性23例；年齡為32～60(40.2±5.2)歲。符合《慢性乙型肝炎防治指南》[6]的診斷標準。納入標準：①HBsAg陽性>6個月；②應用拉米夫定或恩替卡韋治療3～5年；③基因測序檢測發現HBV rtA181V/T單位點突變。排除標準：①除HBV外的其他嗜肝病毒感染；②藥物性肝損害；③自身免疫性肝病；④合并肝衰竭；⑤合并惡性腫瘤。采用隨機數字表法將患者分為兩組，每組25例。兩組性別、年齡、病情等一般資料比較差異無統計學意義(P均>0.05)。患者簽署治療知情同意書，本研究獲得我院醫學倫理委員會批準。

1.2 治療方法 給予一組患者ADV聯合TDF治療，即ADV(天津葛蘭素史克有限公司，國藥準字H20050651)10 mg口服，1次/d，TDF(天津葛蘭素史克有限公司，國藥準字H20153090)300 mg口服，1次/d；給予另一組患者ADV聯合ETV治療，即ETV分散片(正大天晴藥業集團股份有限公司，國藥準字H20100019)0.5 mg口服，1次/d，ADV用法用量同上。兩組均連續治療觀察12個月。

1.3 指標檢測 清晨采集空腹靜脈血 3 mL，加入EDTA-K2抗凝真空管，離心后分離血清，置于-20℃冰箱保存待測。采用實時熒光定量PCR法檢測血清HBV DNA載量(東北制藥集團股份有限公司)；使用日立7600型全自動生化分析儀測定血生化指標，包括β2-微球蛋白(β2-microglobulin，β2-MG)、視黃醇結合蛋白(retinol-binding protein，RBP)和血肌酐(serum creatinine，sCr)，并計算內生肌酐清除率( creatinine clearance，Crcl)。利用腎臟病飲食改良簡化公式估算腎小球濾過率(estimaated glomerular filtration rate，eGFR)：男性，eGFR(ml/min/1.73 m2) = 186×sCr-1.154×年齡(歲)-0.203，女性eGFR(ml/min/1.73 m2) = 186 ×sCr-1.154×年齡(歲)-0.203×0.742。以eGFR≥90 ml/min/1.73 m2為腎功能未受損傷，反之腎功能受損；采用ELISA法檢測血清 HBsAg和HBeAg(上海信帆生物科技有限公司)；使用貝克曼庫爾特商貿有限公司提供的 CytoFLEX 型流式細胞儀檢測外周血 T 淋巴細胞亞群。

1.4 療效判定標準 HBV DNA轉陰：血清HBV DNA載量低于500拷貝/毫升；血清學轉換：治療過程中血清HBeAg消失，同時伴血清HBeAb產生；病毒學反彈[7]：在不更改治療藥物的情況下，獲得了病毒學應答的CHB患者血清HBV DNA載量再次陽性或高于治療前。

2 結果

2.1 兩組血清HBV DNA轉陰、病毒學反彈和HBeAg轉陰率比較 在治療24 w和48 w，兩組療效無顯著性差異(P>0.05，表1)。

2.2 兩組血清AST、ALT和HBV DNA水平比較 在治療24 w和48 w，ADV聯合TDF治療組血清AST、ALT和HBV DNA水平均顯著低于ADV聯合ETV治療組，差異有統計學意義(P<0.05，表2)。

2.3 兩組外周血淋巴細胞亞群變化比較 在治療24 w和48 w，ADV聯合TDF治療組外周血CD4+細胞百分比和CD4+/CD8+細胞比值均顯著高于ADV聯合ETV治療組，而CD8+細胞百分比著低于ADV聯合ETV治療組，差異有統計學意義(P<0.05，表3)。

2.4 兩組腎功能指標變化比較 在治療24 w和48 w，ADV聯合TDF治療組血清β2-MG和RBP水平均顯著低于ADV聯合ETV治療組(P<0.05，表4)。

表1 兩組療效(%)比較

表2 兩組血清AST、ALT和HBV DNA水平比較

表3 兩組外周血淋巴細胞亞群比較

表4 兩組腎功能指標比較

3 討論

自1998年，LAM被批準用于CHB患者的治療以來，數年間已有ADV(2000年)、ETV(2006年)、替比夫定(telbivudine, LDT，2008年)、TDF(2008年)陸續經美國食品藥品監督管理局批準上市[8,9]。rtA181V/T突變最早于2000年在LAM耐藥患者中被發現和報道[10]，隨后在ADV和LDT上市前臨床研究中均報道出現了rtA181V/T耐藥突變。HBV的S區基因重疊是rtA181V/T突變株的復制力和耐藥的關鍵，rtA181V/T/sW172*(無義突變)與rtA181V/T/sW172S(錯義突變)相比更能夠導致病毒復制力降低和耐藥性增高[11]，原因可能與無義突變的突變株S蛋白被截短有關，而S基因被截短后可導致內質網產生大量蛋白，致使內質網過載，繼而損傷DNA，引起肝細胞進一步損傷，甚至出現肝癌。HBV出現rtA181V/T突變后，加用或換用ETV干預治療的效果好于加用LDT方案[12]。歐洲指南推薦，rtA181V/T單位點突變后可推薦給予ETV聯合ADV進行補救治療。TDF作為目前臨床上治療CHB患者的一線藥物，被推薦用于治療其他NAs耐藥的CHB患者的補救治療[13,14]。

有學者指出，TDF和ETV對出現耐藥的CHB患者均具有一定的挽救治療作用[15]。本研究發現，聯合TDF組血清HBV DNA和HBeAg轉陰率與聯合ETV組無顯著性差異，提示ADV聯合TDF治療rtA181V/T單位點突變的CHB患者可獲得一定的療效。ADV在體內經胃腸道吸收后，能夠較快發揮抗病毒作用，在細胞激酶的作用下只需經過1次磷酸化為有活性的代謝產物阿德福韋二磷酸鹽，后者可競爭性抑制自然底物脫氧腺苷三磷酸或整合到病毒DNA中，從而抑制逆轉錄酶的啟動[16]。ADV具有獨特的無環磷酸鹽結構，與其他NUCs一般多不存在交叉耐藥，故而療效較好。TDF則可通過磷酸化成為具有活性的三磷酸鹽，與HBV逆轉錄酶的天然底物三磷酸脫氧鳥嘌呤核苷競爭，兩者合用，抗病毒效果突出。另外，在本研究治療期間，兩組血清AST、ALT和HBV DNA水平均表現為下降趨勢，聯合TDF組血清AST、ALT和HBV DNA水平均低于聯合ETV組。

機體的免疫系統在CHB發病過程中發揮著重要的作用。T淋巴細胞作為機體免疫系統中的重要細胞，CD4+細胞為輔助T淋巴細胞，能夠協助B淋巴細胞分泌抗體，調節機體免疫應答[17]。機體感染HBV后，CD4+T淋巴細胞出現紊亂，使得機體免疫功能被抑制[18]。本研究在治療24 w和48 w，聯合TDF組外周血 CD4+細胞百分比和CD4+/CD8+細胞比值均顯著高于聯合ETV組，而CD8+細胞百分比顯著低于聯合ETV組，提示ADV聯合TDF能在一定程度上調節CHB患者的免疫功能。對于無基礎腎臟疾病或無腎功能不全的CHB患者，TDF導致腎功能損害的概率較低[19，20]。在治療24 w和48 w，聯合TDF治療組血清β2-MG水平和RBP水平均顯著低于聯合ETV組，提示應用本聯合治療較為安全。隨著治療時間的延長或患者年齡的增長，繼續應用TDF是否會出現腎功能損害還需要后續長期的隨訪和觀察，在臨床實踐中也應該注意觀察和處理。