64排螺旋CT三期增強掃描測定肝血管瘤容積價值分析*

喬 斐，鄭宵陽，趙 麗

肝血管瘤(Hepatic hemangioma，HH)是臨床上最常見的疾病之一，其發病率居肝實質占位性病變的首位。該病占肝臟良性腫瘤的80%以上，人群發病率高達0.4%～7.3%，尸檢發現率為3%～20%，且發病以30～50歲的中青年女性多見[1-3]。HH患者一般無臨床癥狀。當腫瘤增大時，主要表現為肝臟腫大，壓迫胃和十二指腸等周圍器官，引起上腹部不適、腹痛、惡心嘔吐、腹脹等臨床癥狀。一般將HH分為四種基本類型，即隱匿型、腹部腫塊型、內出血型和腫瘤壓迫型[4-6]。近年來，隨著人們生活質量的不斷提高，體檢意識和實際參加體檢比例提升以及影像學技術的提高和廣泛應用，大量無癥狀的HH被發現，其治療也引起人們的重視[7,8]。HH的發病機制尚不清楚。近年研究[9-11]認為，HH是一種先天性疾病，由血管擴張引起，而不是真正的腫瘤。HH主要由肝動脈遠端擴張的薄壁血管和血竇組成，與門靜脈無關。腫瘤內無正常肝細胞、膽管和血管，且腫瘤本身與周圍肝組織邊界清晰，無包膜。目前，多排螺旋CT及其相關后處理軟件的廣泛應用可減少誤診和漏診，借助動態增強掃描可清晰地顯示HH瘤體容積，是一種極其實用的診斷方法。本研究旨在探討使用64排螺旋CT三期增強掃描測定HH瘤體容積的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2020年6月～2021年3月我院診治的HH患者88例，男27例，女61例；年齡為35～66歲，平均年齡為(46.4±7.3)歲。體質指數(body mass index，BMI)為(21.9±1.3)kg/m2。符合國際肝膽胰協會中國分會HH專業委員會制定的《肝血管瘤診斷和治療多學科專家共識(2019年版)》[12]的診斷標準，經MRI和CT等影像學檢查明確診斷，瘤體最大直徑為2.7～14.3 cm，平均為(8.4±2.3)cm。排除有肝硬化和肝惡性腫瘤患者。本研究納入的所有患者簽署知情同意書，本研究方案經我院醫學倫理委員會審核。

1.2 CT檢查 受試者取仰臥位，檢查前禁食水6 h。使用美國西門子公司生產的雙源64層螺旋CT機掃描，掃描范圍為橫膈膜頂部至肝臟下緣，掃描參數：120 kv，80 mA。常規掃描厚度為8 mm，間隔為10 mm，對關鍵部位改為3～5 mm薄層掃描。在平掃結束后，經肘部靜脈注射對比劑碘普羅胺(拜耳醫藥保健有限公司廣州分公司)80 ml，速度為3 ml/s，在靜脈注射后 30 s 行動脈期全肝掃描，60 s 行門脈期掃描，3～10 min行延遲期掃描。將原始數據用標準重建算法得到層厚1 mm的圖像傳入工作站，進行后處理重建，沿瘤體邊界手動精細勾畫出瘤體范圍，手工逐層分別繪出平掃期、動脈期、門脈期和延時期的腫瘤范圍，并通過分析軟件分析，得出瘤體容積和動脈期的強化容積，計算動脈期強化比率=(動脈期強化瘤體容積/瘤體容積)×100%

2 結果

2.1 典型HH患者腹部CT表現 CT平掃可見HH病灶呈低密度，增強掃描后可見病灶被強化(圖1)。

圖1 HH患者腹部CT表現A：64排螺旋CT平掃可見肝右后葉存在低密度灶，直徑約為6 cm；B：動脈期增強掃描可見病灶邊緣強化；C：延遲期增強掃描可見造影劑向病灶內部填充

2.2 CT平掃期病灶表現 在88例患者中經64排螺旋CT平掃檢出122個病灶，其中單發病灶54例(61.4%)，多發病灶34例(38.6%)；肝右葉病灶95個(77.9%)，肝左葉27個(22.1%)；病灶呈圓形或類圓形100個(82.0%)，邊界清楚，不規則22個(18.03%)；病灶直徑為2～10 cm者87個(71.3%)，>10 cm者35個(28.7%)；CT平掃顯示111個(91.0%)為低密度灶，7個(5.7%)為等密度灶，4個(3.3%)為高密度灶。

2.3 CT增強掃描和3D后處理 在增強掃描的動脈期，在122個病灶中有102個(83.6%)邊緣呈結節狀或斑塊狀強化，其中輕度強化灶25例(24.5%)，中等強化灶37例(36.3%)，明顯強化灶40例(39.2%)；在門脈期，122個病灶中有98個(80.3%)造影劑向病灶內部填充，密度逐漸下降，另24個(19.7%)病灶未觀察到強化；在延遲期，在門脈期未觀察到強化的24個病灶中有10個(41.7%)病灶強化并填充為等密度，14個(58.3%)始終未觀察到強化區域；經3D后處理，增強掃描后發現直徑大于10 cm的HH病灶瘤體容積和強化容積均顯著大于，而動脈期強化比率顯著小于直徑≤10 cm的HH(P<0.05，表1)。

表1 不同直徑的HH動脈期強化指標比較

3 討論

HH是肝臟最常見的良性腫瘤，目前尚無惡性轉化的報道。通常，病理學上將其分為肝腔靜脈性錯構瘤(cavemous hamangioma of the liver，CHL)、肝毛細血管瘤、硬化性血管瘤和血管內皮瘤，其中以CHL最為常見[13,14]。HH好發于肝右葉，一般以單發多見，少數患者有多發病灶，分布于單葉或雙側。血管瘤的病因尚不十分清楚，研究[15]認為可能與以下因素有關：(1)肝臟局部血液循環停滯后，血管形成海綿狀擴張；(2)肝組織局部壞死后，壞死肝組織周圍血管充血擴張，最終形成空泡；(3)先天性血管發育異常，引起血管海綿狀擴張。HH最大的危害是潛在的腫瘤破裂出血，引起腹腔內出血，甚至死亡。

近年來，隨著影像學的不斷發展，HH的檢出率有了很大的提高，常規檢測手段有以下三種：(1)超聲檢查：根據超聲圖像的回聲性，可將其分為高回聲型、低回聲型和混合型；(2)MRI檢查：可清晰檢查HH病變，檢出率高達95%，病變可呈圓形、橢圓形、不規則、小葉狀，邊緣一般光滑清晰，病灶周圍未見明顯異常信號。在SE序列，T1WI表現為低信號或邊界清晰的等信號，T2WI有明顯的高信號強度，稱為“燈泡征”，動態增強掃描與CT動態增強掃描相似，動脈瘤邊緣多為結節狀、斑片狀；(3)CT檢查：可見異常擴張的肝血竇，竇狀體由隔膜不完整的纖維組織組成，形成海綿狀結構。在某些病例中，病灶中心或周圍有出血瘢痕組織，病灶與正常肝組織交界區域不規則。可見大管腔和薄壁血管分布異常。HH的典型CT表現為：平掃為低密度灶，增強后動脈期呈結節強化，造影劑充填。典型的增強方式為在門靜脈期和延遲期可以發現平掃中不易發現的等密度灶，大大提高了HH的檢出率[16-20]。

本研究88例HH患者經64排螺旋CT平掃檢出122個病灶。經肘部靜脈注射造影劑后25～30 s，造影劑隨血液經肝固有動脈流入肝臟，此時顯示的圖像為動脈期圖像。本組病例發現血管瘤邊緣多為結節狀、斑片狀、點狀高密度強化，能充分顯示血管瘤的動脈及血供分布。在注射造影劑60秒后獲得門靜脈相位圖像。本期血管瘤可見造影劑充盈。在延遲時間為3～10分鐘后，可進一步顯示造影劑在血管瘤中的分布，呈向心性強化，可區分肝非典型性血管瘤。本研究中，增強掃描發現14例(11.5%)病灶始終未觀察到增強，考慮可能與病理分型有關。當腫瘤腔隙小，造影劑不易進入，圖像未呈現強化。本文使用64排螺旋CT掃描，應用先進的 Syngo Acquisition 工作站后處理軟件手工逐層測量瘤體容積和動脈期強化容積，計算容積比率，發現≤10 cm組血管瘤動脈期強化比率顯著大于>10 cm的HH病灶，提示HH內部血供與腫瘤大小具有一定的聯系，可能是因為：(1)一些較大腫瘤的中心部位血流緩慢，造影劑滲入病變的時間變長，有的空隙變小，所以造影劑不易進入；(2)也可能與HH的病理學基礎有關。較大的血管瘤中心可見有纖維瘢痕組織或血栓形成，這是病變中心無強化的病理學基礎，直徑較小的血管瘤發生壞死和血栓形成的概率很小。目前，HH的治療通常包括手術切除、動脈栓塞和射頻消融。腫瘤大小和血供類型往往是選擇治療方法的重要依據。然而，在評價病變血供時，B超不易檢測HH的血流信號。DSA檢查是判斷的“金標準”，但它是創傷性的檢查。磁共振檢查也被廣泛應用于臨床，但它高度依賴于血流信號。由于渦流作用，血管的狹窄和分叉容易被夸大。此外，金屬離子沉積和鈣化的存在也會干擾診斷，不能顯示壁鈣化。64排螺旋CT具有很高的時間分辨率和空間分辨率，以動脈期強化比率為基礎對HH進行分型可準確反映病變的血供特征，是一種價值較高的檢測手段。

綜上所述，使用64排螺旋CT三期增強掃描可明確肝血管瘤的形態、大小和密度情況，測定HH動脈期強化比率可準確反映病變的血供特征。進一步分析CT檢查的這些表現對手術或介入治療的幫助，將為術前選擇合適的檢查提供依據。