不同麻醉方法對活體肝移植小兒腎功能的影響研究

何志剛，余 洲，周 琳

肝移植術作為終末期肝病患兒有效的治療方法，其效果已得到臨床的認可[1]。術后腎損傷(AKI)是肝移植后嚴重的并發(fā)癥，影響患兒康復和預后。有報道顯示部分患兒術后腎小球濾過率降低超過50%，增加了死亡的風險[2]。影響肝移植術患兒術后腎功能的因素涉及藥物應用、手術方案、全身狀況和麻醉時間等，其中麻醉劑的使用與術后氧化應激和炎癥反應水平密切相關[3，4]。七氟醚、丙泊酚和異氟醚是目前肝移植術中常用的麻醉藥物，但有關三種藥物對術后腎功能的影響尚不明確[5]。本研究在54例接受肝移植術患兒對比分析了不同麻醉方法對術后腎功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2017年3月～2020年3月我院診治的肝移植患兒54例，男性36例，女性18例；年齡為2～14歲，平均年齡為(8.6±3.0)歲；體質指數(shù)為(19.2±1.5)kg/m2。基礎疾病：先天性膽道閉鎖31例，肝豆狀核變性10例，肝糖原累積癥8例，肝衰竭5例。納入標準：①患兒均為終末期肝病階段，出現(xiàn)腹水、門靜脈高壓和/或肝性腦病，Child-Pugh C級[6]；②供肝者肝腎功能正常。排除標準：①合并有血液系統(tǒng)疾病；②既往已接受過肝切除術；③合并有嚴重的心肺腎基礎疾病。根據(jù)麻醉方法的不同，將54例患兒分為A組(七氟醚復合麻醉)20例，B組(異氟醚復合麻醉)18例和C組(丙泊酚復合麻醉)16例。三組患兒基本資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會審核批準，患兒家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 三組均在入室前建立靜脈通道，入室后連接心電監(jiān)護。麻醉誘導前給予東莨菪堿0.3 mg和咪唑安定0.05 mg.kg-1靜脈注射。以咪唑安定0.1mg.kg-1、舒芬太尼0.5μg、阿曲庫銨0.3 mg.kg-1和異丙酚1 mg.kg-1進行誘導麻醉。連接麻醉機，行氣管插管，監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)、平均動脈壓(MAP)和心率(HR)。A組麻醉維持：持續(xù)吸入七氟醚，維持1.0%～3.0%，吸入氧濃度為40%～50%，潮氣量為8～10 ml/kg；B組以異氟醚1.0%～3.0%維持麻醉；C組以丙泊酚1.0%～1.5%維持麻醉。常規(guī)游離病肝(保留肝后腔靜脈)，在供肝修整結束后阻斷肝上上腔靜脈和肝下下腔靜脈，隨后修整受體上腔靜脈，并與供肝肝右靜脈吻合，重建Ⅴ/Ⅷ段回流靜脈，與受體上腔靜脈的原肝中和肝左靜脈開口吻合，供肝門靜脈與受體門靜脈右/主干吻合，最后開放門靜脈血流，依次重建肝動脈和膽道。本組18例為親體肝移植，36例為非親體肝移植。

1.3 實驗室指標檢測 分別在術前1 d(T1)、術后1 d(T2)、術后3 d(T3)和術后5 d(T4)取靜脈血5 ml。使用廣州陽普醫(yī)療科技股份有限公司提供的INFORS-YSI 2900型全自動血生化分析儀檢測血肌酐(sCr)、血尿素氮(BUN)和乳酸脫氫酶(LDH)水平。

1.4 超聲檢查 使用飛利浦iE33型實時彩色多普勒超聲心動檢測儀檢測MAP、CVP和HR，記錄腎動脈收縮期最大流速(Vmax)和舒張末期流速(EDV)，測量3次，取平均值。計算腎動脈阻力指數(shù)(RI)=(Vmax-EDV)/Vmax。

2 結果

2.1 三組肝功能評分和手術指標比較 三組均順利完成手術。三組終末期肝病模型(MELD)評分、手術時間、麻醉時間、術中輸血量和住院日比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表1)。

表1 三組肝功能評分和手術指標比較

2.2 三組腎功能指標比較 在T2、T3和T4時，C組和B組血清LDH、sCr和BUN水平均顯著高于A組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表2)。

2.3 三組血流動力學指標比較 在T2、T3和T4時，C組和B組MAP和CVP均顯著低于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表3)。

表2 三組腎功能指標比較

表3 三組血流動力學指標比較

3 討論

腎損傷多發(fā)于肝移植后，是造成患兒預后不良的重要因素。圍術期準確評估腎功能狀態(tài)對評估腎臟儲備功能和早期臨床干預具有重要的意義[7]。目前，血清LDH、sCr和BUN檢測是臨床評價腎功能的常用指標。LDH水平在腎組織中含量較高，在肝移植術中伴有缺血再灌注(IR)損傷，而在缺血期間，細胞無氧酵解作用顯著，導致LDH合成增加[8]，而此時酶類活性降低，丙二醛等氧自由基降解產物破壞細胞膜結構，使LDH進入血液[9]，升高血清LDH水平。sCr和BUN與腎損傷程度呈顯著相關性[10]。本研究結果顯示，在T2時，三組患兒sCr和BUN水平均顯著高于T1時，而A組顯著低于B組或C組，說明肝移植術對患兒腎功能均有一定程度的損傷作用，而七氟醚較丙泊酚或異氟醚的損傷作用較小。

七氟醚屬吸入性麻醉劑，麻醉起效快，且對呼吸道的刺激作用小，在肝移植術中已廣泛應用[11，12]。既往有報道顯示，與異氟醚麻醉比較，七氟醚用于小兒外科手術，吸入誘導麻醉更為平穩(wěn)[13]。本研究也發(fā)現(xiàn)在T2和T3時，A組患兒MAP和CVP顯著高于B組或C組，與上述報道結果一致。目前，有關七氟醚對肝移植患兒腎功能損傷的認識尚存分歧。有報道認為七氟醚的代謝產物氟離子和化合物A可通過半胱氨酸β裂解酶旁路生物激活途徑發(fā)揮腎毒性作用[14]。但也有學者提出七氟醚可能通過抗炎效應，減少細胞凋亡[15]，發(fā)揮腎保護作用。本研究結果顯示，A組麻醉對腎功能的影響較小，但研究結果也顯示三組反映腎功能的RI并未出現(xiàn)顯著性差異，說明它們對腎功能的影響還是通過體液作用的，而通過超聲檢查的大體指標并不能反映真實情況。

血流動力學的穩(wěn)定與患兒腎功能狀態(tài)密切相關[16]，而肝移植術中需行門靜脈阻斷或開放，必然引起術中血流動力學的波動，甚至造成大出血[17]，成為術后腎功能損傷的潛在危害因素。因而，監(jiān)測圍術期血流動力學指標對評估腎功能損傷具有重要的價值。七氟醚較丙泊酚和異氟醚具有更好的穩(wěn)定性[18，19]，有助于減小MAP和CVP的波動，從而降低腎損傷發(fā)生的風險。另外，還有臨床研究顯示肝移植術過程中可刺激腫瘤壞死因子-α和白介素-6等細胞炎性因子的分泌，而七氟醚復合麻醉有助于減輕機體全身炎癥反應[20]，進而達到減輕腎損傷和保護腎功能的作用。但本文為回顧性研究，缺乏相關指標數(shù)據(jù)的收集和整理。有關肝移植術過程中應用七氟醚對腎功能保護作用的機制還有待今后前瞻性臨床研究予以完善和補充。

綜上所述，與丙泊酚或異氟醚復合麻醉比較，采用七氟醚復合麻醉在接受肝移植患兒對腎功能有保護作用，可能與其造成的血流動力學波動小有關。影響肝移植結局的因素很多，供肝質量、受者基礎疾病情況和手術技巧等，其中麻醉也是不容忽視的一環(huán)。深入研究不同麻醉方法對各器官功能的影響很有必要。