腹腔鏡開窗引流術與超聲引導下穿刺硬化術治療肝囊腫患者療效研究*

李文強，程春霞，徐冬梅

肝囊腫是肝臟良性疾病，全球肝囊腫患病率為4.5%～7.0%，僅5%需要治療[1]。一般，將肝囊腫分為寄生蟲性肝囊腫和非寄生蟲性肝囊腫，而非寄生蟲性肝囊腫又分為先天性和創傷性。在臨床上，90%以上為先天性肝囊腫[2]。肝囊腫可單發或多發，小囊腫無癥狀，較大的囊腫(>5 cm)可出現上腹飽脹、隱痛和餐后飽脹等癥狀[3]。對于較大的肝囊腫，常采用手術治療。傳統開腹手術創傷較大、耗時長、術中出血量多，且術后可能發生腹腔內黏連[4]。隨著影像學技術的發展，腹腔鏡開窗引流術和B超引導下穿刺硬化術逐漸用于治療肝囊腫患者，具有術野清晰、創傷小、恢復快等優點[5]。我們比較了腹腔鏡開窗引流術與B超引導下穿刺硬化術治療肝囊腫患者的療效，并觀察了手術對外周血心肌酶譜和血小板參數的影響，以期為臨床提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年1月～2020年12月我院診治的肝囊腫患者65例，男性28例，女性37例；年齡為45～75歲，平均年齡為62.2±6.11歲；囊腫直徑為5～17 cm，平均為12.4±2.5 cm。診斷符合《肝病診療指南》[6]的標準。排除標準：(1)伴有全身性器質性疾?。?2)惡性腫瘤或寄生蟲病；(3)Ⅱ型/Ⅲ型多囊肝病。按治療方式分為腹腔鏡開窗引流治療組(n=31)和B超引導下穿刺硬化治療組(n=34)，兩組性別、年齡、囊腫直徑和囊腫數量等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性?；颊呒捌浼覍俸炇鹬橥鈺?。本研究經我院醫學倫理委員會審核通過。

1.2 治療方法 術前，所有患者接受血常規、凝血功能、肝腎功能、電解質和心電圖檢查，禁食6 h。在行腹腔鏡開窗引流術時，行全身麻醉，氣管插管，頭部抬高，向左側傾斜30°。消毒鋪巾，建立CO2氣腹，維持腹內壓在14 mmHg，于臍上2 cm置入1.0 cm Trocar，放入腹腔鏡。于劍突下和右側鎖骨中線肋緣下2.0 cm處分別置入1.0 cm Trocar和0.5 cm Trocar，探查肝囊腫的位置、數目和大小。定位囊腫，穿刺回抽囊液，切開囊壁并吸盡囊液，提起囊腫，用超聲刀切開囊壁，使囊壁開窗，切除囊壁。用生理鹽水沖洗創面，確保無膽瘺或出血后，放置引流管；在行B超引導下穿刺硬化術時，患者取左側臥位，選擇囊腫離皮膚最近并有較厚的肝組織處作為穿刺點，消毒鋪巾，用2%利多卡因5～10 mL浸潤麻醉，作0.3～0.4 cm切口，用7 Fr的Skater引流套管針穿刺，進人囊腔中央或囊腔下1/3處，退出針芯，將套管置于囊內并固定，抽吸囊液至盡。用生理鹽水沖洗囊腔。取聚桂醇空氣泡沫，注入囊腔，保留1/5～1/3體積囊液量。拔出套管，臥床休息6 h，囑患者適當翻身。

1.3 觀察指標 使用深圳希萊恒醫用電子有限公司提供的全自動生化分析儀檢測血生化指標，包括肌酸磷酸激酶(creatine kinase，CK)、肌激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme-MB，CK-MB)、乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase，LDH)水平(上?？迫A生物技術公司)；使用全自動血球計數儀檢測血小板計數(blood platelet，PLT)、血小板壓積(plateletcrit，PCT)、血小板體積分布(platelet distribution width，PDW)和平均血小板體積(mean platelet volume，MPV，深圳庫貝爾生物科技有限公司)。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、年齡、囊腫直徑和囊腫數量等一般資料比較無顯著性差異(P>0.05，表1)。

2.2 典型病例治療情況 見圖1。

2.3 兩組血清心肌酶譜比較 術后3 d，兩組血清CK、CK-MB和LDH水平升高(P<0.05)，但兩組之間比較無顯著性差異(P>0.05，表2)。

2.4 兩組外周血血小板參數比較 術后3 d，兩組外周血PLT參數比較，無顯著性差異(P>0.05，表3)。

2.5 兩組不良反應發生率比較 超聲引導下穿刺硬化治療組發熱、腹痛腹脹和嘔吐發生率顯著低于腹腔鏡開窗引流治療組，差異有統計學意義(P<0.05，表4)。

表1 兩組一般資料比較

圖1 肝囊腫患者腹部超聲表現A：穿刺針接近囊腫；B：穿刺針進入囊腫；C：抽液治療；D：初次治療中

表2 兩組血清心肌酶譜比較

表3 兩組外周血血小板參數比較

表4 兩組不良反應發生率(%)比較

2.6 兩組療效和復發率比較 在治療后隨訪3個月，腹腔鏡開窗引流術治療組肝囊腫復發1例(3.2%)，超聲引導下穿刺硬化術治療組復發7例(20.6%)，兩組差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

近年來，我國肝囊腫發病率呈逐漸上升趨勢。肝囊腫的發病機制尚未完全清楚，一般認為是先天性的。有學者認為其發病機制為炎性上皮增生導致管腔分泌物滯留形成囊腫，少數是由創傷、感染和新生物引起的囊腫[7,8]。通常，肝囊腫無癥狀。當囊腫長大到一定程度時，可出現腹痛、嘔吐、黃疸等癥狀，并可壓迫胃腸道，也有繼發性細菌感染引起的腹痛和發熱，嚴重影響患者的生活質量。因此，及時有效治療至關重要[9,10]。

隨著影像學技術的發展，腹腔鏡開窗引流術和B超引導下穿刺硬化術逐漸用于治療肝囊腫，其中腹腔鏡開窗引流術療效確切，但不適用于有腹部手術史、囊腫位置較深、腹腔粘連嚴重和不耐受全身麻醉的患者[11-13]。B超引導下穿刺硬化術操作簡單、安全可靠，術中無需全身麻醉，對心肺功能要求較低，更適合高齡、心肺功能差和無法耐受麻醉的患者。聚桂醇為血管硬化劑，具有抗囊腫作用，但需反復操作[14,15]。由于手術時氣腹引起的腹內壓增加導致隔膜抬起，當自主呼吸時可發生低氧血癥。同時，氣腹可增加心肌耗氧量，從而導致心肌細胞結構改變。血清CK、CK-MB和LDH的變化可作為判斷心肌有無缺血和缺氧的指標之一，其中CK是心肌中重要的能量調節酶，CK-MB是心肌特異性同工酶，均對判斷心肌損傷具有較高的特異性。LDH是無氧酵解中調節丙酮酸轉化為乳酸的極重要的酶，可反映心肌損傷程度[16,17}。本研究結果顯示，術后3 d兩組血清CK、CK-MB和LDH水平均升高，提示氣腹對心肌有一定的影響。因此，臨床在進行手術治療時應注意預防高氣腹壓引起的心肌缺血損傷，但兩組比較無顯著差異，提示兩種術式均可影響血清心肌酶譜水平波動。在正常生理狀態下，機體存在凝血與抗凝血動態平衡過程。當發生創傷時，會打破這個動態平衡。本研究分析兩種術式對血小板參數的影響，因為PLT可反映血小板生成和衰亡情況及血小板的功能。PCT是檢查血小板靈敏的指標，PDW是反映血小板容積變異的參數，并可反映血小板黏附、釋放功能，MPV可反映骨髓中巨核細胞增生、代謝和血小板生成情況。本研究顯示，兩組外周血PLT、PCT、PDW、MPV比較無顯著性差異，提示兩種術式均未嚴重影響血小板的功能。本研究發現，B超引導下穿刺硬化組發熱、腹痛腹脹、嘔吐發生率顯著低于腹腔鏡開窗引流組，其原因可能為腹腔鏡開窗引流術需進入腹腔，且放置引流管會增加感染，而超聲引導下穿刺硬化術定位準確，可避免對正常組織的損害，從而降低應激反應，并降低相關并發癥的發生。同時，注射聚桂醇產生的硬化作用可避免損傷囊壁血管，減輕疼痛感和應激反應，進而降低并發癥[18,19]。對患者進行3個月的隨訪，腹腔鏡開窗引流組囊腫復發率顯著低于B超引導下穿刺硬化組，提示腹腔鏡開窗引流術治療后囊腫復發率較低。由于腹腔鏡開窗引流術可完全切除囊腫壁，同時灼燒囊腫壁邊緣，使囊腫壁閉合，避免了囊腫的復發，而B超引導下穿刺硬化術需反復治療，且囊腫壁內皮細胞未被徹底破壞，可能造成復發[20]。

綜上所述，腹腔鏡開窗引流術和B超引導下穿刺硬化術治療肝囊腫患者療效相當，均不會造成心肌損傷或血小板功能的破壞，但腹腔鏡開窗引流術治療后囊腫復發率低，而B超引導下穿刺硬化術治療的并發癥發生率低，因此各地可根據具體情況選擇手術方法。