SLEEP-MAD模式護(hù)理策略在肝癌TACE介入治療患者中的應(yīng)用效果

(中山大學(xué)腫瘤防治中心 廣東廣州510060)

肝癌患者早期發(fā)病階段病情隱匿，確診時病情多已進(jìn)入中晚期或發(fā)生轉(zhuǎn)移，根治難度較大，一般采用非手術(shù)方案維持治療，多數(shù)患者預(yù)后較差、生存質(zhì)量不佳[1]。肝動脈化療栓塞術(shù)(TACE)屬于介入治療手段，通過將導(dǎo)管選擇性插入腫瘤供血主動脈，注入栓塞劑阻斷腫瘤血供，結(jié)合注射化療藥物抑制腫瘤生長，可有效延長患者生存時間，提高手術(shù)治療成功率。臨床醫(yī)學(xué)研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，肝癌患者接受TACE介入治療后易失眠，可能與疾病帶來的心理壓力和恐懼感受、穿刺創(chuàng)口疼痛、癌性疼痛、相關(guān)并發(fā)癥引起的不適等因素相關(guān)[2]。而睡眠節(jié)律紊亂又會對患者生理及心理健康狀況產(chǎn)生不利影響，甚至可能加重患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，應(yīng)當(dāng)引起臨床重視。為改進(jìn)常規(guī)護(hù)理方案對肝癌患者睡眠障礙的干預(yù)效果，部分研究提出結(jié)合SLEEP-MAD模式開展護(hù)理工作，結(jié)果發(fā)現(xiàn)睡眠集束化管理不僅有助于提升醫(yī)護(hù)人員工作效率，還有助于改善ICU重癥患者的睡眠質(zhì)量。基于此，本研究將SLEEP-MAD模式護(hù)理策略應(yīng)用于行TACE介入治療的肝癌患者中，取得滿意效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年9月1日～2020年9月30日于本院就診的TACE介入治療的肝癌患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)性肺癌患者，符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2019年版)》[3]診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)病理檢測確診；②接受TACE介入治療患者，符合治療適應(yīng)證條件[4]；③預(yù)計生存期達(dá)到6個月及以上患者；④精神及認(rèn)知正常，具備基本的溝通能力患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤患者；②心、肺、腎嚴(yán)重?fù)p傷患者；③合并活動性肝炎患者；④凝血功能障礙或先天功能不足患者；⑤腫瘤病灶發(fā)生遠(yuǎn)處廣泛轉(zhuǎn)移的重癥晚期肝癌患者；⑥合并感染性疾病患者；⑦合并內(nèi)分泌異常患者；⑧接受治療前已確診為頑固性失眠或合并病理性失眠患者；⑨合并心理疾病患者；⑩出現(xiàn)嚴(yán)重TACE并發(fā)癥患者。本研究由倫理委員會通過，患者及家屬簽署同意書。將納入研究的200例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各100例。觀察組男65例、女35例，年齡45～72(59.77±4.93)歲；病程1～10(4.15±1.62)個月；TNM病理分期[5]：Ⅱ期29例，Ⅲ期53例，Ⅳ期18例；Child-Pugh肝功能分級[6]：A級59例，B級41例；受教育程度：小學(xué)及以下34例，初中至高中40例，大專及以上26例。對照組男61例、女39例，年齡41～75(58.24±5.17)歲；病程1～11(4.64±1.78)個月；TNM病理分期：Ⅱ期34例，Ⅲ期49例，Ⅳ期17例；Child-Pugh肝功能分級結(jié)果：A級52例，B級48例；受教育情況：小學(xué)及以下30例，初中至高中52例，大專及以上18例。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者住院期間接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)。由醫(yī)護(hù)人員密切監(jiān)測患者生命體征變化；給予抗感染、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物；向患者及家屬講解有關(guān)肝癌的治療和護(hù)理知識，介紹住院病區(qū)的日常作息時間；指導(dǎo)患者調(diào)整飲食、遵醫(yī)用藥、適當(dāng)下床活動；對出現(xiàn)消極情緒的患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)；囑患者夜間入睡前時放松身心，關(guān)閉常亮燈光，保留光線柔和的低亮度夜間照明燈，放下病床隔簾，營造舒適的入睡環(huán)境。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上應(yīng)用SLEEP-MAD模式護(hù)理策略干預(yù)，方案內(nèi)容如下。①成立管理小組：邀請1名主治醫(yī)師、1名主管護(hù)士、2名責(zé)任護(hù)士成立集束化管理小組，負(fù)責(zé)護(hù)理方案的制訂、優(yōu)化、執(zhí)行、監(jiān)督和評估工作。小組成員需認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)SLEEP-MAD模式的理論知識，建立規(guī)律作息制度，完善日常活動計劃，根據(jù)肝癌患者術(shù)后睡眠情況及時進(jìn)行方案調(diào)整。實施管理方案前，由醫(yī)護(hù)人員向患者詳細(xì)講解日常作息時間規(guī)定、高質(zhì)量睡眠的重要性及睡眠干預(yù)工作的必要性，以獲取患者理解與配合。②鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛管理：介入治療后通過注射中樞性鎮(zhèn)痛藥物幫助患者緩解肝區(qū)疼痛，在執(zhí)行鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛管理方案時密切關(guān)注患者反饋；如果疼痛未能緩解，皮下注射鹽酸嗎啡注射液等鎮(zhèn)痛藥物，患者出現(xiàn)任何不適應(yīng)立即通知主治醫(yī)師。針對部分入睡困難患者，可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥物或安眠藥物，注意用藥前需根據(jù)患者睡眠情況進(jìn)行綜合評估，嚴(yán)格控制藥物使用劑量，避免過度用藥，待患者基本恢復(fù)正常睡眠周期后，及時減少助眠藥物用量或停止用藥，避免患者產(chǎn)生藥物依賴性。③燈光噪音控制：病房內(nèi)燈光顏色應(yīng)以暖色系為主，將病區(qū)燈光控制納入護(hù)理工作交接及科室考核項目內(nèi)容中，實行定點管理制度，每日7：00拉開病房窗簾，以友好輕柔的語氣喚醒患者，使其適應(yīng)自然光線，20：00進(jìn)行睡眠準(zhǔn)備，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)為患者配置遮光眼罩、防噪音耳塞等用具，主動詢問并為患者提供個性化服務(wù)；還可以結(jié)合音樂療法為患者助眠，為患者佩戴耳機(jī)后使用手機(jī)或小型播放器播放輕柔、舒緩的輕音樂，時間控制在30 min內(nèi)為宜；病房夜間聲音應(yīng)控制在40 dB以下，嚴(yán)格限制人員出入，醫(yī)護(hù)人員在走動或進(jìn)行護(hù)理操作時也應(yīng)保持安靜、減小動作幅度。④降低環(huán)境干擾：合理安排并劃分時間區(qū)段，將檢查、抽血、穿刺、創(chuàng)口護(hù)理、尿道口護(hù)理等項目安排在日間集中進(jìn)行；探視時間為每日16：00～18：00；對譫妄及躁動反應(yīng)強(qiáng)烈的患者應(yīng)安排單間病房并做好保護(hù)措施，夜間應(yīng)加強(qiáng)對譫妄癥狀的監(jiān)控強(qiáng)度。⑤早期康復(fù)活動：患者術(shù)后應(yīng)循序漸進(jìn)地進(jìn)行肢體活動，臥床期間以關(guān)節(jié)活動、肌肉按摩放松為主，逐漸練習(xí)坐立、下床活動，鼓勵恢復(fù)良好的患者到戶外散步，在患者可承受范圍內(nèi)適當(dāng)增加日常活動量；針對日間嗜睡的患者應(yīng)嚴(yán)格控制非正常睡眠時間，增加巡視頻率、及時喚醒患者，為患者安排充實的日間活動，幫助患者建立良好的睡眠習(xí)慣，將日間睡眠時間控制在1 h以內(nèi)。⑥精神狀態(tài)調(diào)整：于每日15：00～16：00安排面對面訪談活動，由醫(yī)護(hù)人員詢問并了解患者精神狀態(tài)和內(nèi)心想法，回顧近期睡眠情況，表揚(yáng)患者治療期間表現(xiàn)出的良好行為習(xí)慣，鼓勵患者主動傾訴負(fù)性情緒，認(rèn)真傾聽并開導(dǎo)患者，向患者表達(dá)理解與關(guān)愛，提醒患者不必過度關(guān)注睡眠障礙；組織病友交流活動和肝癌疾病知識講座，帶領(lǐng)患者學(xué)習(xí)正念冥想、深呼吸療法、自我暗示等情緒調(diào)節(jié)方法，幫助患者轉(zhuǎn)移對疾病的注意力、建立良好的心態(tài)。

1.3 觀察指標(biāo) ①癌因性疲乏：干預(yù)前后應(yīng)用Piper疲乏調(diào)查量表[7]評估患者癌因性疲乏程度，該量表包含有關(guān)患者感覺、情感、認(rèn)知、行為等22條評估項目，總分1～10分，分?jǐn)?shù)越高則疲乏感受越嚴(yán)重。②負(fù)性情緒：干預(yù)前后應(yīng)用焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)[8]評估患者負(fù)性情緒，SAS、SDS量表均包含20個評估項目，單項計1～4分，標(biāo)準(zhǔn)分≥50分表明存在焦慮、抑郁，分?jǐn)?shù)越高則焦慮、抑郁越嚴(yán)重。③睡眠質(zhì)量：干預(yù)前后應(yīng)用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)[9]評估患者睡眠質(zhì)量水平，該量表包含睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、藥物使用、日間功能障礙共7個項目，單項計1～3分，總分21分，分?jǐn)?shù)越高則睡眠障礙越嚴(yán)重。④生活質(zhì)量：干預(yù)前后應(yīng)用癌癥患者生活質(zhì)量測定量表(QLQ-C30)[10]評估患者生活質(zhì)量，該量表包含軀體、角色、情緒、認(rèn)知、社會功能共5個維度，單項總分100分，分?jǐn)?shù)越高則生活質(zhì)量水平越高。⑤護(hù)理滿意度：參考相關(guān)文獻(xiàn)[11]制訂護(hù)理滿意度調(diào)查問卷，以評估患者對護(hù)理工作的主觀滿意程度，該量表包含病情控制、專科護(hù)理、醫(yī)患關(guān)系、住院環(huán)境共4個維度，單項計1～10分，分?jǐn)?shù)越高則滿意度越高。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后癌因性疲乏程度評分比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后癌因性疲乏程度評分比較(分，

2.2 兩組干預(yù)前后SAS、SDS評分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后SAS、SDS評分比較(分，

2.3 兩組干預(yù)前后PSQI各項目評分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后PSQI各項目評分比較(分，

2.4 兩組干預(yù)前后QLQ-C30各維度評分比較 見表4。

表4 兩組干預(yù)前后QLQ-C30各維度評分比較(分，

2.5 兩組護(hù)理滿意度評分比較 見表5。

表5 兩組護(hù)理滿意度評分比較(分，

3 討論

既往研究結(jié)果表明，惡性腫瘤患者發(fā)生睡眠障礙的比例高達(dá)30%～95%[12]。肝癌患者出現(xiàn)睡眠障礙的主要原因在于身體舒適度下降和心理壓力過大，部分患者住院接受治療期間難以適應(yīng)陌生的醫(yī)療環(huán)境，心理應(yīng)激水平持續(xù)升高，手術(shù)及穿刺操作造成的創(chuàng)傷又會使其緊張感和焦慮感進(jìn)一步加重。在負(fù)性情緒的持續(xù)影響下，多數(shù)患者對疾病進(jìn)展和預(yù)后持悲觀態(tài)度，嚴(yán)重時甚至出現(xiàn)自殺傾向；而失眠癥不僅影響患者精神狀況，還可能引發(fā)記憶力下降、食欲缺乏、形體消瘦、神經(jīng)衰弱等軀體化癥狀。由此可見，臨床在護(hù)理肝癌患者時不僅要關(guān)注患者生理變化，還應(yīng)重視對患者不良情緒的干預(yù)。

常規(guī)護(hù)理方案中，心理干預(yù)環(huán)節(jié)實施效果不理想，原因在于常規(guī)護(hù)理模式相對被動，且缺乏規(guī)范化管理，容易忽略護(hù)理細(xì)節(jié)問題，而失眠患者對病房環(huán)境、燈光、噪音及醫(yī)護(hù)人員態(tài)度等均具有高度敏感性，睡眠質(zhì)量難以得到保障。SLEEP-MAD模式與集束化護(hù)理理念相近，是一項針對患者睡眠質(zhì)量管理的新型護(hù)理策略，該模式主要包括睡眠管理、燈光控制、噪音控制、環(huán)境干擾控制、鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛管理、非藥物助眠措施、日間活動、晝夜節(jié)律維持共8個模塊，便于醫(yī)護(hù)人員圍繞不同模塊內(nèi)容實施集束化護(hù)理管理，相較常規(guī)方案護(hù)理目標(biāo)更清晰，睡眠質(zhì)量管理也更具有針對性。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過SLEEP-MAD模式護(hù)理策略干預(yù)后，觀察組癌因性疲乏程度、焦慮、抑郁評分均低于對照組(P<0.01，P<0.05)，顯示患者情緒狀態(tài)好轉(zhuǎn)。說明SLEEP-MAD模式下醫(yī)護(hù)人員能夠根據(jù)患者的睡眠情況及時調(diào)整心理干預(yù)策略，以交流會、知識講座等多樣化形式充實患者住院期間日常活動，幫助患者盡快適應(yīng)醫(yī)療環(huán)境，增進(jìn)病友之間和護(hù)患之間的交流溝通，從而有效減輕焦慮情緒；術(shù)后適當(dāng)使用藥物同樣有助于患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心；在認(rèn)真學(xué)習(xí)并掌握自我心態(tài)調(diào)節(jié)方法的基礎(chǔ)上，患者能夠給予自己積極的心理暗示，緩解負(fù)性情緒。失眠患者雖能夠通過服用助眠藥物獲得良好的睡眠，但長期服藥也可能產(chǎn)生成癮性，睡眠節(jié)律的控制還需患者配合養(yǎng)成良好的作息習(xí)慣，否則停藥后失眠癥可能會反復(fù)發(fā)作，甚至進(jìn)展為慢性失眠。本研究結(jié)果顯示，觀察組睡眠質(zhì)量改善情況優(yōu)于對照組(P<0.05)。說明SLEEP-MAD模式針對睡眠障礙較為嚴(yán)重的患者采取非藥物睡眠干預(yù)措施，嚴(yán)格把控鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的使用，幫助患者擺脫藥物依賴作用，同時增加日間活動量，減少碎片化的睡眠時間，能提升夜間睡眠質(zhì)量；肝癌患者病房內(nèi)的燈光、噪音均按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)落實規(guī)范化管理，對人員出入和家屬探視加以限制，相比常規(guī)方案執(zhí)行效率更高。在綜合改善病房環(huán)境、減輕軀體疼痛癥狀影響、消除負(fù)性情緒干擾的前提下，患者睡眠質(zhì)量得到提升。本研究結(jié)果還顯示，經(jīng)過SLEEP-MAD模式護(hù)理策略干預(yù)后，觀察組生活質(zhì)量水平和患者對護(hù)理工作的滿意度均高于對照組(P<0.05，P<0.01)。在SLEEP-MAD模式下，小組成員以實證為基礎(chǔ)，結(jié)合既往臨床經(jīng)驗審慎、明確制訂臨床護(hù)理決策，集中性解決病區(qū)管理中存在的一系列問題，使患者身心得到全面照護(hù)，能夠提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，有利于患者總體生活質(zhì)量的提升。

綜上所述，應(yīng)用SLEEP-MAD模式護(hù)理策略對TACE介入治療患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，有助于減輕患者癌因性疲乏程度，緩解焦慮、抑郁情緒，改善睡眠質(zhì)量，提高生活質(zhì)量和滿意度。