臥位干預(yù)聯(lián)合集束化護(hù)理模式在食管閉鎖術(shù)患兒中的應(yīng)用

(湖南省兒童醫(yī)院 湖南長沙410007)

先天性食管閉鎖(CEA)是僅次于肛門直腸畸形、先天性巨結(jié)腸的消化道發(fā)育畸形，其病死率高、危重并發(fā)癥多，嚴(yán)重影響新生兒的身心發(fā)展和生命健康[1-2]。隨著外科手術(shù)的應(yīng)用和發(fā)展，現(xiàn)階段臨床外科治療成功率日益提高，但圍術(shù)期未得到有效護(hù)理會影響臨床預(yù)后[3]。因新生兒獨特的生理、病理特點，以及新生兒科室工作繁重、醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)不一等因素影響，導(dǎo)致常規(guī)干預(yù)效果有限[4-6]。分析圍術(shù)期影響新生兒結(jié)局的因素并實施相關(guān)措施，配合體位干預(yù)，以降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，有利于提高護(hù)理質(zhì)量。基于此，本研究對行食管閉鎖術(shù)患兒實施臥位干預(yù)聯(lián)合集束化護(hù)理模式，觀察其臨床效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月1日～2019年9月30日我院行食管閉鎖術(shù)患兒96例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《諸福棠實用兒科學(xué)》[7]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)食管造影、超聲等影像學(xué)確診；符合行食管閉鎖術(shù)指征；各項生命體征穩(wěn)定，且臨床資料完整；均在我院行手術(shù)，無中途轉(zhuǎn)入/轉(zhuǎn)出；患兒監(jiān)護(hù)人均了解本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他畸形或消化道疾?。挥芯窦膊〖易迨罚宦樽斫桑换純杭覍僖缽男圆睿慌浜细深A(yù)；缺失隨訪資料。按干預(yù)方法不同分為對照組和觀察組各48例。對照組男25例、女23例，日齡3～23(5.99±1.72)d；體質(zhì)量1.58～4.35(2.91±0.34)kg；Cross分型：Ⅰ型1例，Ⅱ型3例，Ⅲ型42例，Ⅳ型2例。觀察組男28例、女20例，日齡3～21(5.81±1.62)d；體質(zhì)量1.58～4.35(2.82±0.31)kg；Cross分型：Ⅰ型2例，Ⅱ型2例，Ⅲ型43例，Ⅳ型1例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)護(hù)理，包括完善檢查、病情監(jiān)護(hù)、術(shù)前準(zhǔn)備、誘導(dǎo)麻醉、術(shù)后日常護(hù)理等。

1.2.2 觀察組 實施臥位干預(yù)聯(lián)合集束化護(hù)理模式。科室護(hù)士長監(jiān)督各項目完成進(jìn)度并不斷改善，由新生兒科室工作3年以上的護(hù)士作為組員，高年資(相關(guān)護(hù)理工作至少8年)責(zé)任護(hù)士擔(dān)任各小組組長。小組組長對每項措施內(nèi)容進(jìn)行為期2周的培訓(xùn)，組員對患兒實施護(hù)理過程中進(jìn)行考核，以“是”“否”記錄每個項目完成情況，并將考核結(jié)果納入業(yè)績考核，護(hù)理內(nèi)容由責(zé)任護(hù)士搜索相關(guān)文獻(xiàn)，在分析、總結(jié)和評價文獻(xiàn)后作為循證依據(jù)，制訂包括健康教育、呼吸道管理、體溫管理、營養(yǎng)管理、并發(fā)癥管理等內(nèi)容。①健康教育：對患兒監(jiān)護(hù)人進(jìn)行統(tǒng)一健康教育，每周固定時間舉辦座談會，座談會結(jié)束后與監(jiān)護(hù)人單獨交流。②呼吸道管理：給氧、吸痰、食管減壓管為呼吸道管理3大內(nèi)容，每1～2 h巡視1次，期間注意頭罩給氧方式是否正確、各導(dǎo)管插管有無脫落，觀察新生兒呼吸道、口腔、咽喉有無分泌物，調(diào)整給氧速率，各導(dǎo)管插管無脫落且保持有效引流，及時霧化吸入，每次檢查后均在床頭記錄單上記錄檢視及操作情況。③體溫管理：術(shù)中及術(shù)后是保暖重點，術(shù)前對手術(shù)臺、藥品、器械預(yù)溫，絕對禁止手術(shù)過程中參觀人員隨意出入，手術(shù)結(jié)束后暖箱溫度28～31 ℃、相對濕度55%～65%。④營養(yǎng)管理：營養(yǎng)支持治療和喂養(yǎng)指導(dǎo)，術(shù)后禁食，禁食期間以全靜脈營養(yǎng)維持營養(yǎng)，后鼻飼葡萄糖液，患兒無不適后進(jìn)奶，一段時間后改奶嘴喂養(yǎng)，喂奶時注意姿勢正確、速度要慢，保證足夠的吞咽時間，后逐漸添加輔食。⑤并發(fā)癥管理：護(hù)理人員及早識別并發(fā)癥前兆，提高新生兒監(jiān)護(hù)人風(fēng)險意識，包括反流、吻合口狹窄、異物填塞及感染等并發(fā)癥；在此基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用臥位干預(yù)，術(shù)后采用自動一體化病床或借助枕頭、軟墊抬高30°～35°，患兒取臥位、側(cè)位交替，其中側(cè)位需患兒身體旋轉(zhuǎn)20°，下肢自然彎曲、兩膝加軟墊約束，以左側(cè)臥位、臥位、右側(cè)臥位、臥位交替，各90 min，以4 h為1個循環(huán)。兩組患兒出院前需記錄監(jiān)護(hù)人聯(lián)系方式，由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行隨訪，針對患兒飲食、體格發(fā)育、并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組清醒時間、新生兒監(jiān)護(hù)病房(NICU)停留時間、住院時間。②比較兩組護(hù)理效果。出院前采用我院自制的調(diào)查問卷評估患兒主要照顧者的護(hù)理效果，包括健康教育、操作技巧、護(hù)理態(tài)度、并發(fā)癥預(yù)防、心理輔導(dǎo)5個維度，每個維度20分，總分100分，得分越高示護(hù)理效果越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組清醒時間、NICU停留時間、住院時間比較 見表1。

表1 兩組清醒時間、NICU停留時間、住院時間比較

2.2 兩組護(hù)理效果比較 見表2。

表2 兩組護(hù)理效果比較(分，

3 討論

CEA患兒以早產(chǎn)兒、未成熟兒多見，且母親多存在羊水過多史[8]。新生兒出生后首次喂奶/喂水便可出現(xiàn)嗆咳、口鼻反溢，可能伴呼吸困難、窒息等臨床癥狀，若不及時治療，3～5 d可能導(dǎo)致死亡[9]，因此臨床十分重視CEA患兒的全面管理。產(chǎn)前診斷、產(chǎn)后診斷的應(yīng)用極大提高了臨床早期診斷準(zhǔn)確率[10-11]。而外科術(shù)式改進(jìn)、微創(chuàng)術(shù)應(yīng)用等極大提高了臨床治愈率。但患兒病情嚴(yán)重、手術(shù)刺激明顯等因素增加了圍術(shù)期護(hù)理困難[12]，若護(hù)理措施缺乏系統(tǒng)性、科學(xué)性，則不能達(dá)到良好的臨床效果。

集束化護(hù)理是基于循證醫(yī)學(xué)而采取的護(hù)理措施，其施行的每一項都經(jīng)臨床證實可改善新生兒結(jié)局[13]。如術(shù)前健康教育能提高患兒監(jiān)護(hù)人依從性，促進(jìn)監(jiān)護(hù)人協(xié)助完善各項術(shù)前檢查及準(zhǔn)備，術(shù)后健康教育有助于提高監(jiān)護(hù)人看護(hù)能力，有利于患兒出院后身心發(fā)展。術(shù)前呼吸管理可降低新生兒因進(jìn)食反流引起窒息的風(fēng)險，同時及時清除呼吸道分泌物，降低感染發(fā)生率及手術(shù)失敗風(fēng)險[14-15]。另外術(shù)后需通過呼吸管理提高胸腹呼吸，以盡早適應(yīng)胃腸道喂養(yǎng)。新生兒體表面積相對較大且皮下脂肪少而導(dǎo)致熱量散失快，因喂養(yǎng)不足導(dǎo)致自身熱量供給不足，為降低呼吸困難、低血壓甚至是硬腫癥風(fēng)險，需做好保暖措施[16]?；純盒g(shù)后可能因持續(xù)呼吸急促、咳嗽等造成喂養(yǎng)困難，影響患兒生長發(fā)育，有效營養(yǎng)指導(dǎo)可最大限度提供患兒所需能量，促進(jìn)康復(fù)和胃腸道動力成熟[17]。術(shù)后并發(fā)癥會影響患兒護(hù)理效果和生活質(zhì)量，部分并發(fā)癥可直接危及患兒生命[18]。施行并發(fā)癥管理一方面提高了醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)，另一方面也提高了患兒監(jiān)護(hù)人的早期識別能力。此外，就CEA術(shù)本身而言，其術(shù)后會影響機械通氣，機體安靜狀態(tài)下的60%力量來源于膈肌收縮[19]。若采取傳統(tǒng)平臥位會導(dǎo)致腹腔臟器壓迫膈肌，但仰臥位又導(dǎo)致膈肌上抬而導(dǎo)致補呼氣量明顯減少，而采用30°臥位可增加通氣量、胸廓順應(yīng)性，有利于排痰[20]。臥位結(jié)合集束化護(hù)理是在體位管理及多個循證醫(yī)學(xué)支持下對新生兒施行一系列措施，以提高臨床效果。本研究結(jié)果顯示，觀察組清醒時間、NICU停留時間、住院時間短于對照組(P<0.01)，護(hù)理效果優(yōu)于對照組(P<0.05，P<0.01)。值得注意的是，實施干預(yù)計劃需重視對各元素的評估并實時改進(jìn)。此外，本研究未進(jìn)行長期并發(fā)癥調(diào)查及遠(yuǎn)期生活質(zhì)量評價，這些都有待于后續(xù)更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯俊?/p>

綜上所述，臥位干預(yù)聯(lián)合集束化護(hù)理可縮短CEA患兒清醒時間、NICU停留時間、住院時間，提高護(hù)理效果，值得臨床推廣。