多元化護理在胸腰椎骨折患者中的應用效果觀察

(如東縣人民醫院 江蘇如東226400)

胸腰椎骨折是臨床骨傷中的常見類型，一般由外力沖擊、高處墜落、車禍等意外事件引起，對存在骨質疏松癥的老年患者而言，跌倒、摔傷也可能引發胸腰椎骨折，預后不良的情況下甚至可能造成終身殘疾[1-2]。現階段臨床治療胸腰椎骨折主要采用手術固定或保守治療的方案，由于患者恢復時間較長，患者臥床休養期間可能發生深靜脈血栓形成、腹脹、便秘、墜積性肺炎、壓力性損傷、排尿困難等相關并發癥，嚴重影響患者生活質量[3-4]。據國內相關文獻報道，胸腰椎骨折術后患者便秘發生率為74%～93%，如不及時加以干預可能會進一步發展為腸梗阻，危及患者的生命安全[5]。部分研究提出應用多元化護理模式進行干預，將各學科領域知識融合于醫療護理工作中，為患者提供全面細致的護理服務，并取得了良好的實踐效果[6]。本研究采用多元化護理模式對胸腰椎骨折患者進行干預，效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2020年9月1日～2021年2月1日于本院就診的胸腰椎骨折患者為研究對象。納入標準：①符合《臨床診療指南骨科分冊》[7]中對胸腰椎骨折的診斷標準，經CT、X線片檢查確診，傷史明確者；②于骨折發生后24 h內就醫治療者；③無神經損害表現者；④住院前胃腸道功能正常，排便習慣良好者；⑤接受椎弓根內固定手術治療，符合手術適應證條件者；⑥精神及認知正常，能夠正常溝通交流者。排除標準：①保守治療者；②心、肺、腎、肝嚴重損傷者；③妊娠期、哺乳期者；④合并消化系統疾病，存在直腸、結腸器質性病變或患有腸易激綜合征者；⑤合并惡性腫瘤者；⑥合并嚴重感染者；⑦凝血功能障礙或先天功能不足者；⑧長期服用影響胃腸道功能的治療藥物者；⑨慢性便秘者；⑩肢體功能障礙者。剔除標準：①依從性差，拒絕配合護理干預執行者；②研究期間發生死亡者。本研究由倫理委員會通過，患者及家屬簽署同意書。將納入研究的60例患者隨機分為觀察組和對照組各30例。觀察組男19例、女11例，年齡30～51(40.56±4.71)歲；骨折原因：跌倒傷14例，高墜傷8例，暴力傷5例，車禍傷2例，其他1例；骨折部位：胸椎16例，腰椎14例；胸腰椎損傷程度(TLICS)[8]評分(5.35±1.62)分。對照組男17例、女13例，年齡31～55(41.06±4.88)歲；骨折原因：跌倒傷16例，高墜傷9例，暴力傷3例，車禍傷1例，其他1例；骨折部位：胸椎15例，腰椎15例；TLICS評分(5.63±1.74)分。兩組基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 接受常規護理干預。圍術期由醫護人員對患者及家屬進行有關胸腰椎骨折、手術方案、術后護理注意事項的健康教育，幫助患者疏導不良情緒，進行相關飲食、用藥、康復活動訓練的指導干預，出院前告知居家自我護理方法和復診時間安排。出院后定期隨訪并根據患者康復情況提供指導建議。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上應用多元化護理模式干預，具體內容如下。

1.2.2.1 團隊建設 邀請骨科病區主任醫師、骨科病房主管護士、責任護士、專業營養師、健康管理師組建多元化護理管理小組，圍繞術后便秘的發生機制、影響因素等資料進行具體分析，制訂針對性干預方案，組織科室相關人員進行培訓學習，指導并監督各項護理環節的執行情況。

1.2.2.2 體位護理 醫護人員需向患者詳細說明術后便秘的嚴重性，在指導患者進行護理操作時需保持耐心，針對患者未能熟練掌握的部分進行反復練習，于病床上放置三角墊，指導患者采用側臥30°～45°的體位使用便盆嘗試排便，側臥時保持頭、頸、胸、腰在同一軸線，避免因受力不當導致脊髓損傷加重。

1.2.2.3 飲食干預 患者日常飲食計劃均由專業營養師制訂，執行期間密切跟蹤患者的飲食情況，患者日常飲食應以易消化、易吞咽的食物為主，多食粗纖維食物，每日新鮮蔬菜水果的攝入量應≥250 g，進食速度不宜過快，應養成細嚼慢咽的飲食習慣，減輕腸胃負擔，空腹狀態下忌食牛奶和甜食以預防腹脹；指導患者使用帶有刻度的水杯分次飲水，每日的飲水量應≥2000 ml。

1.2.2.4 腹部按摩 指導患者及家屬學習腹部按摩方法，患者取仰臥位，按摩前應充分放松腹部，以臍為中心，四指并攏，以大魚際與掌根施力，沿著順時針方向圍繞臍周，按升結腸→橫結腸→降結腸→乙狀結腸的結腸走向，由小圈過渡至大圈做環形按摩，力度應以患者感到舒適為宜，保持速度適中，單次按摩持續時間10 min，一般安排于患者餐后1 h或排便前20 min進行腹部按摩，2～3次/d；同時結合穴位按摩方法，運用一指禪推法按摩關元、氣海、天樞、下脘、中脘及上脘等穴位，保持頻率均勻一致、力度由輕至重，單一穴位按摩時間持續1 min，節律120～160次/min，1次/d。

1.2.2.5 盆底肌功能訓練 向患者講解盆底肌力對排便功能的具體影響，指導患者自主進行盆底肌功能訓練，患者取仰臥位，保持雙腿屈曲，足部及背部放平，骨盆稍向后傾，局部發力使恥骨與尾骨盡可能靠近，嘗試感覺盆地中線的收縮，之后放松肌肉，并進行反復練習，以提升盆底肌10 s、收縮盆底肌10 s、放松10 s為1個循環，此項訓練對場地無特殊要求，閑暇時患者可自行練習，每日訓練次數應達到5次以上。

1.2.2.6 排便習慣指導 每日早餐后30 min起進行直腸指力刺激排便訓練，對肛周進行局部清潔消毒后，將戴手套的手指插入直腸2～3 cm深度，在保護好直腸黏膜的前提下做環形指端刺激，刺激持續時長以患者能夠耐受為宜，待患者適應后逐漸增加刺激時長和頻率，直至達到每次持續10 s、重復刺激5次的訓練目標。

1.2.2.7 疼痛管理 將藥物與非藥物干預方案相結合，在使用鎮痛藥物的同時指導患者通過深呼吸緩解疼痛感受，病房內可播放舒緩的輕音樂或播放電視節目，鼓勵家屬多與患者交流談心，幫助患者轉移對疼痛的注意力。

1.2.2.8 康復鍛煉 自患者入院起即開始進行腹部肌肉收縮鍛煉，術后待患者疼痛感受緩解后，指導患者于臥床期間逐步進行仰臥腰背肌鍛煉及直腿抬高鍛煉，由康復訓練師安排訓練日程，根據患者肢體功能的恢復情況制訂個性化訓練方案。

1.2.2.9 心理干預 于患者病床周圍安裝隱私簾，患者進行排便訓練或自主排便時進行遮擋，同時限制病房人員出入，全方位保護患者隱私；患者完成康復訓練項目后予以表揚和鼓勵，主動詢問患者對護理計劃的適應性，與患者溝通康復計劃內容并及時作出調整；鼓勵患者主動傾訴負性情緒，出現疑問或遇到困難時為患者提供幫助，提醒患者家屬多給予患者關心與陪伴，以積極心態引導患者樹立治愈信心。

1.3 觀察指標 ①便秘發生率：依據國際Rome委員會針對功能性胃腸疾病制定的羅馬Ⅲ診斷標準[9]評估患者住院期間便秘的發生情況：a.至少有25%的排便感到費力；b.至少25%的排便為塊狀或硬便；c.至少有25%的排便存在不盡感；d.至少25%的排便有肛門直腸的阻塞感；e.至少有25%的排便需要人工輔助(如指刺激、盆底支持等)；f.每周排便次數<3次，在未使用瀉藥的情況下松散便極為少見。患者如存在2個及以上相關癥狀即可認定為發生便秘，統計兩組住院期間術后便秘的總發生率。②便秘癥狀評分：于患者出院前應用便秘癥狀評分量表[10]評估便秘嚴重程度，該量表包括排便困難、排便時間、糞便性狀、排便異常感受、排便頻率及腹脹程度共6個維度，各維度分別以0～3計分，分數越高表明便秘情況越嚴重。③排便功能恢復：記錄兩組術后首次排便時間、腸鳴音恢復時間，統計干預期間患者每分鐘腸鳴音平均次數。④護理滿意度：采用自制問卷對患者護理滿意度進行調查，該問卷由經驗豐富的科室人員結合相關資料信息編寫，結果分為非常滿意、滿意、一般、不滿意，總滿意度(%)=(非常滿意例數+滿意例數)/總例數×100%。⑤生活質量：分別于干預前后應用生活質量綜合評定問卷(GQOLI-74)[11]評估患者生活質量水平，該量表包括物質生活、軀體功能、心理功能、社會功能共4個維度，共74個條目，單一條目分別計1～5分，各維度總分100分，分數越高表明生活質量越好。

2 結果

2.1 兩組便秘發生率比較 研究期間60例患者均認真配合護理干預工作開展并完成調查問卷填寫，無病例脫落，此次問卷回收率為100%，問卷有效率為100%。觀察組術后共發生3例便秘，總發生率為10.00%；對照組術后共發生10例便秘，總發生率為33.33%；觀察組術后便秘發生率低于對照組(χ2=4.812，P<0.05)。

2.2 兩組便秘癥狀評分比較 見表1。

表1 兩組便秘癥狀評分比較(分，

2.3 兩組排便功能恢復情況比較 見表2。

表2 兩組排便功能恢復情況比較

2.4 兩組護理滿意度比較 見表3。

表3 兩組護理滿意度比較[例(%)]

2.5 兩組干預前后GQOLI-74評分比較 見表4。

表4 兩組干預前后GQOLI-74評分比較(分，

3 討論

胸腰椎骨折術后便秘的發生主要受到骨折創傷、麻醉藥物作用、軀體疼痛及患者活動量下降影響。骨折發生后局部血腫刺激腹膜，導致消化系統副交感神經系統功能受限，對胃腸道蠕動的調控作用減弱；骨折恢復期間手術創傷引發的強烈疼痛會使患者機體應激反應不斷升高，導致患者食欲缺乏或出現睡眠障礙，擾亂日常生活節律；骨折患者需長期臥床，排便方式由蹲位、坐位轉變為床上排便，排便時患者只能依靠深呼吸增加腹壓促進糞便排出，排便習慣發生改變后排便反射受到抑制，同時由于缺少活動鍛煉，患者胃腸道消化功能減弱，為排便過程帶來了一定難度。腹脹便秘在胸腰椎骨折患者術后早期容易被忽視，促排便藥物的濫用可能會導致患者產生藥物依賴性，甚至逐漸進展為慢性便秘，臨床仍需尋求更為有效的護理干預措施幫助患者改善術后便秘。

多元化護理模式是一項綜合性較強的護理方案，考慮到患者住院期間的護理干預涉及飲食營養搭配、康復訓練設計、鎮痛藥物管理等多個領域，根據患者照護需求將不同類型的工作任務合理分配至各領域的專業人員，集中各學科領域的優勢資源，有助于提升醫療質量總體水平，且病區責任護士和主治醫師的日常工作任務繁雜，相較常規護理方案，應用多元化護理干預模式可優化醫療資源配置、提升醫護人員的工作效率。本研究結果顯示，經過多元化護理干預后，觀察組術后便秘發生率低于對照組(P<0.05)。本研究通過建立專業化的管理團隊，為患者制訂系統化、個性化的護理管理方案，通過實施強化飲食及疼痛管理、調整排便體位、結合穴位按摩等中醫經典療法優化腹部按摩方案、增強個人隱私保護等多項舉措，使患者能夠在安全舒適的病房環境下，采用科學規范的方法進行功能鍛煉、嘗試自主排便，因此術后便秘較少發生。通過觀察患者住院期間便秘癥狀的緩解情況，本研究結果顯示，經過多元化護理干預后，觀察組便秘癥狀各項評分均低于對照組(P<0.01)，術后能夠更快恢復排便，且腸鳴音次數多于對照組(P<0.01，P<0.05)。腹部腸鳴音的發生頻率與胃腸道蠕動功能密切相關，腸鳴音次數增加提示患者胃腸道蠕動加快，消化功能恢復良好。本研究采用腹部按摩結合穴位指推按摩的方式刺激患者腸道蠕動，指導盆底肌功能訓練幫助患者鍛煉肛周肌肉群，應用直腸指力刺激增強患者排便反射，同時利用三角墊等裝置輔助患者側臥排便，減輕患者因屈膝抬臀放置便盆產生的疲勞感，改善患者排便體驗；護理管理期間由營養師跟進監督患者的飲食情況，促使患者養成良好的飲食飲水習慣，胃腸道消化功能得以更快恢復正常。常規護理方案中患者對各項護理干預措施表現出的態度較為抗拒，原因主要在于醫護人員未能給予患者人性化關懷，患者心理需求未得到充分滿足，護理體驗不佳；且多數患者對護理計劃了解不足，未能培養良好的健康意識，護理管理期間往往較被動[12]。本研究結果顯示，經過多元化護理干預后，觀察組護理滿意度及生活質量評分均高于對照組(P<0.05)。本研究方案除重視對患者軀體功能的全方位護理之外，還將心理干預作為方案優化的重點內容，密切關注患者對護理方案的適應性和配合度，在增強護患溝通的基礎上為患者提供心理支持，激發患者主動參與護理干預計劃的積極性，從而有利于患者生活質量的全面提升。

綜上所述，多元化護理有助于改善胸腰椎骨折患者術后便秘情況，可促進胃腸道蠕動功能及排便功能恢復正常，患者滿意度較高，生活質量得到提升。