敘事治療聯合認知行為干預在胎膜早破孕婦中的應用

徐潔沁，楊蘭芳，秦 楠，朱乃芬

(南京醫科大學附屬蘇州醫院 江蘇蘇州215000)

胎膜早破指產婦還未臨產，胎膜即發生破裂。其中，未足月胎膜早破是造成產婦早產的重要原因之一，且孕周越小，產婦和胎兒不良后果發生率越高[1-2]。未足月胎膜早破時，胎兒發育成熟度不佳，因此臨床多采取期待療法，以抑制子宮收縮、抗感染和促胎肺成熟等為主。若孕婦及胎兒狀態良好，還可繼續妊娠，否則需及時終止妊娠[3-4]。這種不確定性易導致孕婦出現不確定感及抑郁情緒，因此對胎膜早破孕婦進行心理護理十分重要。敘事護理是臨床新興護理方式，通過傾聽孕婦故事、回應孕婦故事內容、理解故事等方式喚醒孕婦內在潛能[5-6]。認知行為干預指利用健康教育來干預孕婦的認知和行為，以達到糾正孕婦錯誤認知、緩解負性情緒、改善預后的目的[7]。本研究旨在探討敘事治療聯合認知行為干預對胎膜早破孕婦疾病不確定感、抑郁情緒及母嬰結局的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年9月1日～2020年9月30日收治的88例胎膜早破孕婦作為研究對象。納入標準：①孕婦為單胎、頭位；②孕婦治療及護理依從性較高；③孕婦自愿接受期待療法，臨床資料完整。排除標準：①存在生殖器感染者；②存在嚴重肝、腎功能異常者；③骨盆異常者。隨機分為對照組45例和觀察組43例。對照組年齡21～35(27.26±1.88)歲；初產婦22例、經產婦23例。觀察組年齡21～34(27.18±1.94)歲；初產婦21例、經產婦22例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理原則。

1.2 方法 兩組均干預至分娩。

1.2.1 對照組 實施常規護理干預。護理人員主動了解孕婦情況，為其講解孕期常見知識，指導用藥，幫助其測量腹圍等。同時根據醫囑實施治療護理，以促進胎兒成熟、預防感染等，必要時終止妊娠。

1.2.2 觀察組 實施敘事治療聯合認知行為干預。護理人員均獲得心理咨詢資質，且均通過敘事護理培訓考核。敘事護理為一對一溝通，30 min/次，2～3次/周，為期2周。

1.2.2.1 敘事護理干預 ①建立信任關系，引導孕婦主動、詳細敘事。孕婦住院后，幫助其熟悉醫院布局、規章制度及主治醫生；了解孕婦病情，并與孕婦進行有效、充分地溝通；建立信任后，鼓勵孕婦敘述當下問題；在孕婦講述期間，護理人員耐心傾聽并引導其表達困擾。②鼓勵孕婦面對問題。引導孕婦將自身癥狀與問題分開，通過4個步驟幫助孕婦重新看待問題并明確該問題所造成的影響。具體包括：問題命名；詢問孕婦該問題對其所造成的影響；評估問題對孕婦的影響；論證影響。4個步驟均以提問形式開展，如“你是怎么看待抑郁的？”“如果抑郁是塊石頭，你覺得這塊石頭有多大？”等。互動式問答有利于孕婦直觀了解并面對問題，增強孕婦信心。③解構。剖析故事并拋出問題，進一步擴大孕婦敘事空間。具體包括：“你的煩惱對你的家人造成了哪些影響？”“你的朋友如何看待你的健康問題？”“針對當下健康問題，你有何打算？”等。引導孕婦以其他角度看待此前忽略或看重的問題，此過程有利于護士幫其解構，使孕婦思考未來新生活。④改寫。傾聽期間，護士需幫助孕婦尋找被其忽略的閃光事件，即富有特色意義的事情，如“您以前是如何獲得當下這份工作的？”“親朋好友中誰會對你的改變最為驕傲？”“你能為控制煩惱做哪些事情呢？”，通過回憶既往所忽略的閃光事件，使孕婦發現閃光事件所內含的積極正能量及正向價值觀，并將積極能量和正向價值觀遷移至當下問題，以改變孕婦面對當下問題的應對方式和看法。⑤增加生活儀式感。故事敘述到最后，護士要引導孕婦回歸生活本身。鼓勵孕婦配偶給予其一定生活儀式感，同時尋找孕婦親友作見證人。護士對見證人提問，如“當你遇到積極事件時，你腦海浮現什么情景？”“聽完故事，你有什么打算？”等，見證人可選取孕婦既往曾表現有自信、希望等生活片段給予其正向力量。此外，生活儀式感對促使孕婦客觀看待問題有一定幫助，如初始治療時，孕婦沉浸于恐懼、焦慮等情緒中，通過告別負性情緒等儀式，可有效提高孕婦治療依從性，使其主動了解胎膜早破相關知識。⑥治療文件。整理孕婦敘事期間相關事件，貼合孕婦內心情緒，使用影音、語言、獎狀等創意作品為孕婦制作獨有治療文件。具體包括：為胎膜早破孕婦設立預防感染小目標，如囑孕婦保持會陰干燥等，若孕婦每日堅持完成目標，即給予適當獎勵。鼓勵孕婦自行監測胎動，樹立康復信心，主動配合治療。

1.2.2.2 認知行為干預 ①多元化健康教育：與孕婦進行一對一交談，評估孕婦對胎膜早破相關知識的了解程度，通過視頻、圖文、口頭健康教育等方式對孕婦實施多元化健康教育，告知其不良心態可影響體內兒茶酚胺濃度、胎盤血液灌流量，甚至影響分娩結局；同時，講解不良情緒對胎兒娩出后認知能力等遠期不利影響，以提高孕婦治療積極性。告知孕婦我院處理胎膜早破等成功案例及具體技術優勢，使其了解保胎期間可能出現的問題及相應治療手段。②認知重建：引導孕婦表達對當下治療措施的認知及疑問，根據孕婦所述問題進行逐一分析及解釋。同時糾正孕婦錯誤認知，使其消除顧慮，穩定情緒并配合治療，進而延長孕周，改善預后。③行為干預：對孕婦任何配合治療的行為均給予鼓勵，及時發現孕婦所遇困難并給予幫助。指導孕婦掌握至少1種放松方法，如拉瑪澤呼吸法、正念呼吸等，10 min/次，2～3次/d，為期2周。

1.3 觀察指標 ①比較兩組疾病感知、疾病不確定感：疾病感知采用疾病感知問卷簡化版(BIPQ)進行評估，由8項條目構成，各條目以0～10分(毫無影響～嚴重影響)為評定標準，滿分為80分，評分越高說明孕婦負性感知越高。疾病不確定感采用疾病不確定感成人量表(MUIS-A)進行評估，共32個條目，每項條目以1～5分(強烈拒絕～強烈肯定)為評定標準，評分越高說明孕婦疾病不確定感越重。②比較兩組負性情緒：采用焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)進行評估，兩個量表均由20項條目構成，以1～4分為評定標準，滿分80分，評分越高表明孕婦焦慮、抑郁情緒越嚴重。③比較兩組孕婦結局：包括分娩孕周、剖宮產率、產后出血量、產后感染率。④比較兩組新生兒體重及阿氏(Apgar)評分：Apgar評分由新生兒膚色、心率、呼吸、肌張力、反射構成，以0～2分為評分標準，評分越高表明新生兒身體狀況越好。

2 結果

2.1 兩組BIPQ、MUIS-A評分比較 見表1。

表1 兩組BIPQ、MUIS-A評分比較(分，

2.2 兩組SAS、SDS評分比較 見表2。

表2 兩組SAS、SDS評分比較(分，

2.3 兩組孕婦結局比較 見表3。

表3 兩組孕婦結局比較

2.4 兩組新生兒體重及Apgar評分比較 見表4。

表4 兩組新生兒體重及Apgar評分比較

3 討論

胎膜早破是一種突發性不良事件，因孕婦胎膜早破等疾病相關知識認知不足，故會因羊水流出而擔心胎兒安全，出現強烈的恐懼、焦慮情緒。未足月胎膜早破孕婦入院后，臨床多給予其期待療法，以期延長孕程。同時，為避免臍帶脫垂，臨床一般囑孕婦取頭低臀高位，并要求其絕對臥床，但孕婦臥床期間多伴胸悶、氣促等不適感，導致焦慮、緊張等情緒更為嚴重，成為誘發早產的重要因素[8]。因此，臨床需給予未足月胎膜早破孕婦充分的心理干預，以期有效改善孕婦預后。

敘事治療是一種后現代心理療法，通過故事敘述、問題外化等方法，使孕婦更自主、更有動力[9]。有研究證實，敘事治療可改善孕婦負性情緒，提高其心理健康水平[10]。敘事治療的作用在于護理人員可幫助孕婦充分表達自身情感及內在需求，引導孕婦將過去、現在與未來相連，進而重構認知，穩定情緒并提高治療積極性。認知行為干預認為個體負性情緒及不良行為多源于其對事件的認知水平，錯誤認知更易引發錯誤行為。因此，認知行為干預是一種通過健康教育及行為干預來改變孕婦錯誤認知及錯誤行為的有效方法。同時，有研究證實，行為指導具有使孕婦適應健康行為及短暫減輕心理壓力的效果[11]。因而，敘事治療、認知行為干預均具有較好護理效果。

本研究結果顯示，干預后，觀察組BIPQ、MUIS-A評分均低于對照組(P<0.01)；干預后，觀察組SAS、SDS評分均低于對照組(P<0.01)。說明敘事治療聯合認知行為干預可降低孕婦疾病不確定感，緩解負性情緒。由于未足月胎兒存活率低，且母體存在較大感染風險，因而終止妊娠益處高于期待療法[12]。對選擇期待療法的孕婦，其主治醫生已充分告知風險，因而孕婦治療期間往往存在較重疾病不確定感，加之受經濟負擔、臨床癥狀等因素影響，孕婦可能出現嚴重焦慮、抑郁情緒。敘事期間，護士可為孕婦提供一個安全宣泄平臺，使其充分表達自身情感并訴說內心苦楚。同時，護士引導孕婦將問題與癥狀分開，使孕婦以全新視角看待問題，以增強其面對問題的勇氣。此外，敘事治療能幫助孕婦回顧生命及展望未來，通過回憶既往閃光事件發現自身潛藏力量，以調動自身積極特質，最終緩解負性情緒。認知行為干預可給予孕婦有效健康教育，使孕婦明確每項治療措施的目的、益處，減輕疾病不確定感；且行為干預有利于孕婦放松心情，減輕焦慮、抑郁情緒。本研究結果顯示，觀察組分娩孕周長于對照組(P<0.01)，產后出血量少于對照組(P<0.01)，且觀察組新生兒體重及Apgar評分均優于對照組(P<0.01)，說明敘事治療聯合認知行為干預可改善母嬰結局。

綜上所述，敘事治療聯合認知行為干預可有效降低胎膜早破孕婦疾病不確定感，緩解焦慮、抑郁情緒，改善母嬰結局。