冠脈支架置入術(shù)后交感風(fēng)暴1 例

李宏

（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，南昌 330006）

1 病例資料

患者中年男性，因“胸悶痛3 d”入院，既往糖尿病10 余年，服用阿卡波糖、瑞格列奈，血糖控制欠佳。 入院時(shí)超敏肌鈣蛋白5.37 ng/mL，心電圖見(jiàn)圖1（QT/QTc=412/488）。

圖1 入院心電圖

診斷為急性非ST 段抬高型心肌梗死、心功能III 級(jí)，并予以氯吡格雷、阿司匹林雙聯(lián)抗血小板、阿托伐他汀鈣片調(diào)脂穩(wěn)斑、 琥珀酸美托洛爾控制心室率等冠心病二級(jí)預(yù)防治療及控制血糖。 入院后行急診冠脈造影術(shù)示左主干中遠(yuǎn)段30%～40%狹窄， 前降支近段次全閉塞，TIMI 血流0～1 級(jí)；回旋支近段85%狹窄，TIMI 血流3 級(jí)；右冠彌漫性病變中段90%狹窄,后降支近段95%狹窄，TIMI 血流1～2 級(jí)。在右冠植入支架3 枚，手術(shù)過(guò)程順利。術(shù)后胸悶有所改善，4 d 后在IABP 支持下行左冠PCI術(shù)，行Crush 術(shù)式，回旋支至左主干置入支架1 枚，前降支至左主干置入支架2 枚，術(shù)中順利，術(shù)后患者轉(zhuǎn)入CCU 病房。觀察1 d 后病情平穩(wěn)，于術(shù)后第2 d 下午拔除IABP。 約半小時(shí)后， 患者頻發(fā)室早（如圖2）并隨即出現(xiàn)室顫，立即心肺復(fù)蘇、電除顫后患者恢復(fù)竇性心律， 但心電監(jiān)測(cè)示仍有頻發(fā)室早，2min 后患者再次發(fā)生室顫， 再次給出相應(yīng)處理，患者先后于術(shù)后第2 天15∶52、15∶54、15∶55,第3天2∶53、2∶57、3∶36 發(fā)生室顫， 予心臟胸外按壓，予以非同步雙向200J 電除顫、靜注咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜、靜注胺碘酮等處理,但室顫仍反復(fù)發(fā)作。 遂予以床旁植入臨時(shí)起搏器， 心電監(jiān)測(cè)示患者生命體征平穩(wěn)。于術(shù)后第3 d 至術(shù)后第8 d 行體外膜肺氧合治療,其間仍多次室顫。 于是改用床旁IABP，IABP 工作模式為1∶2 時(shí)仍頻發(fā)室早，遂行床旁IABP（1∶1），患者心電監(jiān)測(cè)生命體征平穩(wěn)，給予輸血、輸注人血白蛋白,升壓、抗凝、鎮(zhèn)靜、抗血小板、調(diào)脂固斑等治療。

圖2 拔除IABP 后心電圖

圖4 術(shù)后動(dòng)脈造影

2 討論

交感電風(fēng)暴又稱(chēng)室速風(fēng)暴（VES），最廣泛接受的概念是指在24 h 內(nèi)發(fā)生3 次或3 次以上的持續(xù)室速（VA），通常需要植入式心臟復(fù)律除顫器(ICDs)沖擊，每個(gè)事件至少間隔5 min。 在沒(méi)有ICD 的患者中，VES 是由3 個(gè)或多個(gè)持續(xù)VA 的離散事件所代表的。 交感風(fēng)暴以頑固型室速、室顫為特點(diǎn)[1-2]。

目前研究認(rèn)為發(fā)病機(jī)制可能與易感電生理底物的存在、誘因和自主神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào)有關(guān)[1]。 慢性心肌病與遺傳性離子通道心律失常可能為易感電生理底物的存在提供條件， 其次急慢性心肌病在心肌修復(fù)過(guò)程中可能存在自主神經(jīng)重塑， 這涉及副交感神經(jīng)的重塑現(xiàn)象， 從而導(dǎo)致心臟自主神經(jīng)支配失調(diào)的可能[1,3]。

患者多支冠脈病變（如圖3），于第2 次PCI 術(shù)后第1 d 頻發(fā)室顫，首先考慮到是否發(fā)生了急性支架內(nèi)血栓形成造成急性缺血，通過(guò)評(píng)估：患者心電圖未發(fā)現(xiàn)ST 段抬高， 表現(xiàn)為R-ON-T， 心肌酶譜CK-MB 未發(fā)現(xiàn)明顯再次升高，患者胸痛癥狀不明顯。 再次考慮到是否存在電解質(zhì)紊亂誘發(fā)心律失常可能，急查血?dú)猓洠?.6 mmol/L。 補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂后未能阻止室顫的再次發(fā)生。 通過(guò)對(duì)比， 術(shù)前術(shù)后QT 間期并無(wú)太大改變。 患者第2 次是在IABP 下行PCI 術(shù)，于術(shù)后第1 d 停止IABP 后頻發(fā)室性心律失常， 在臨時(shí)起搏器、ECMO 支持下仍發(fā)生室型心律失常，患者10 余年糖尿病血糖控制不佳可能也導(dǎo)致了心肌相關(guān)疾病給VES 的發(fā)生提供了基礎(chǔ)，PCI 術(shù)后恢復(fù)血流造成缺血再灌注損傷提供相應(yīng)的電生理底物， 也不排除外造影劑對(duì)心肌損害的部分影響和PCI 術(shù)后小血栓在冠脈末端堵塞導(dǎo)致術(shù)后小面積心肌供血不足。 最后再次床旁行IABP 后得以終止發(fā)生。IABP 對(duì)心臟血流灌注效率高， 最后考慮到患者冠脈供血不佳誘發(fā)頻發(fā)室性心律失常。 最終認(rèn)為患者糖尿病心肌病的基礎(chǔ)上，在缺血再灌注條件下，冠脈供血不佳的誘因下，頻發(fā)室性心律失常。 患者在IABP 支持下，改善缺血條件，未再發(fā)生室顫。

圖3 術(shù)前見(jiàn)多支冠脈病變

目前臨床上控制心臟電風(fēng)暴(VES)引起的惡性心律失常基本方案是靜滴β 受體阻滯劑+胺碘酮（利多卡因），聯(lián)合電復(fù)律[4]，注意血鉀濃度，及時(shí)補(bǔ)鉀， 藥物鎮(zhèn)靜同時(shí)處理其他可能存在的病因及誘因[5-8]。 針對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的，臨時(shí)起搏器植入和ECMO 高級(jí)心臟生命支持也可減少猝死概率，在本例中，行IABP 改善冠脈供血不足情況可終止VES 的發(fā)生，通過(guò)此案例，初步獲得的教訓(xùn)可總結(jié)為IABP 支持撤除太早， 導(dǎo)致了術(shù)后冠脈缺血而引發(fā)的VES 事件。