宮頸Leep 術(shù)對陰道鏡評估不充分宮頸病變患者的診療價值探究

余玲

（江西省撫州市宜黃縣婦幼保健院，撫州 344400）

宮頸癌為原發(fā)于子宮頸部的惡性腫瘤， 其早期無明顯癥狀，晚期癥狀表現(xiàn)為陰道出血等，人乳頭狀瘤病毒（HPV）為引發(fā)該病的主要危險因素[1]。有關(guān)調(diào)查顯示[2]，全球?qū)m頸癌發(fā)病率約為十萬分之十三，死亡率約為十萬分之七，且發(fā)展中國家宮頸癌發(fā)病率占全球發(fā)病率的80%及以上。 因此，盡早有效診斷宮頸癌病變已成為近年來臨床關(guān)注重要問題。 隨著相關(guān)診斷技術(shù)的發(fā)展，宮頸癌及癌前病變診斷準確度得到較大提高， 但陰道鏡活檢不能充分對病變部位進行觀察， 可能會出現(xiàn)漏診、誤診[3]。 相關(guān)研究[4]表明，宮頸環(huán)形電切術(shù)（Leep）病理診斷可作為一種輔助診斷手段， 聯(lián)合陰道鏡活檢可在一定程度上提高宮頸病變診斷準確度。 本研究主要探討宮頸Leep 術(shù)對陰道鏡評估不充分宮頸病變患者的診療價值。 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年7 月至2021 年7 月在本院陰道鏡評估不充分宮頸病變患者61 例，年齡25～65 歲，平均年齡（45.34±9.01）歲。 納入標準為宮頸HPV 檢測或?qū)m頸液基細胞學檢測異常，陰道鏡評估不充分宮頸病變，且合并至少下面一項：（1）年齡在40 歲以上；（2）高危型HPV 持續(xù)感染1年以上；（3）有接觸性出血，異常排液、肉眼可見的宮頸重度糜爛樣改變等明顯臨床癥狀；（4）陰道鏡活檢疑似癌前病變（HSIL）。 排除標準：（1）合并嚴重內(nèi)科疾患；（2）合并嚴重生殖道感染疾病；（3）妊娠期患者；（4）患有嚴重精神性疾病或近期做過婦科手術(shù)。 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過。

1.2 方法 陰道鏡聯(lián)合宮頸管搔刮術(shù)（ECC），具體如下：所有患者手術(shù)前3 d 均杜絕性生活且不能陰道內(nèi)用藥，于觀察前使用生理鹽水進行清潔，觀察時在質(zhì)量分數(shù)為5%的冰醋酸指引下檢查宮頸并將宮頸管暴露，檢查時間在2 min 及以上，運用擴張器或長鑷在鱗柱交界內(nèi)移達宮頸管或者宮頸病變伸入宮頸管時暴露宮頸管行協(xié)助檢查，之后行盧戈氏碘染。 檢查后進行消毒，于宮頸管應(yīng)用刮匙搔刮1 周， 將可疑病變部位宮頸組織用活檢鉗鉗取，鉗取至少3 點， 在陰道鏡中若無顯著疑似病變組織，則在宮頸3，6，9，12 點取活檢部。 運用10%的中性福爾馬林對宮頸與宮頸管組織進行固定，之后移送病理檢查。

宮頸Leep 術(shù)方法： 所有患者于生理期月經(jīng)干凈后3～7 d 進行宮頸Leep 術(shù)， 手術(shù)前先行盧戈氏碘染評價， 電切范圍在碘陰性區(qū)域外周0.3～0.5 cm 環(huán)形或錐形。設(shè)置電切功率、電凝及切除深度分別為70 W、25 W、1.0～2.5 cm， 應(yīng)用10%的中性福爾馬林對宮頸與宮頸管組織進行固定， 之后移送病理檢查。

病理檢查步驟： 對送檢標本進行石蠟切片處理，組化染色所有標本切片，評估均由2 位專業(yè)的病理專家進行， 每個切片均用高倍鏡隨機觀察5處， 依據(jù)組織細胞與標志物染色及著色情況進行評價。 因取活檢標本處均位于疑似病變最嚴重部位， 在檢查時較小病灶病變處可能已經(jīng)被全部鉗取，造成宮頸Leep 術(shù)術(shù)后出現(xiàn)病理降級。本研究選取病理檢查結(jié)果中級別較高的為最后診斷結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，滿足正態(tài)分布計量資料用（x±s）表示，計量資料采用獨立樣本的t檢驗， 計數(shù)資料用例數(shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，應(yīng)用Kappa 一致性檢驗活檢宮頸組織p16、Ki-67 蛋白診斷CIN Ⅱ～Ⅲ級別病變診斷價值，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 陰道鏡檢查結(jié)合ECC 與宮頸Leep 術(shù)后病理檢測結(jié)果比較 檢測結(jié)果顯示，61 例陰道鏡評估不充分宮頸病變患者中陰道鏡活檢結(jié)合ECC 診斷非CIN Ⅰ、CIN Ⅰ、CIN Ⅱ～Ⅲ分別為16 例、24 例、7例，診斷率為77.05%（47/61），宮頸Leep 術(shù)后病理診斷非CIN Ⅰ、CIN Ⅰ、CIN Ⅱ～Ⅲ分別為16 例、11 例、10 例，診斷率為60.66%（37/61），陰道鏡檢查結(jié)合ECC 與宮頸Leep 術(shù)后病理診斷結(jié)果非CIN Ⅰ、CIN Ⅰ、CIN Ⅱ～Ⅲ分別為16 例、30 例、15例，診斷率為100%（61/61）。 見表1 與表2。

表1 陰道鏡檢查結(jié)合ECC 與宮頸Leep 術(shù)后病理檢測結(jié)果比較

表2 陰道鏡檢查結(jié)合ECC 與宮頸Leep 術(shù)后病理最終檢測結(jié)果比較

2.2 活檢宮頸組織p16 與Ki-67 蛋白表達情況采用免疫細胞化學測定結(jié)果顯示， 活檢宮頸組織中p16 與Ki-67 蛋白在高級別病變患者中全部表達陽性，且p16 蛋白在CIN Ⅱ～Ⅲ級別病變患者診斷中敏感度與特異度分別為31.91%、100%，Ki-67蛋白在CIN Ⅱ～Ⅲ級別病變患者診斷中敏感度與特異度分別為42.85%、100%。 見表3 與表4。

表3 活檢宮頸組織p16 與Ki-67 蛋白表達情況

表4 活檢宮頸組織p16 與Ki-67 蛋白診斷CIN Ⅱ～Ⅲ級別病變診斷價值

3 討論

早期宮頸癌一般無顯著癥狀， 隨著病情的發(fā)展會出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血、接觸性出血、陰道分泌物異常等晚期癥狀，嚴重影響患者生存質(zhì)量[5]。 相關(guān)研究顯示[6]，目前唯一可通過早期有效干預降低發(fā)病與病死率的惡性腫瘤就是宮頸癌。 因此，盡早確診，及時采取有效措施預防宮頸發(fā)生病變，對宮頸癌治療方法制定與改善患者生存質(zhì)量具重要意義。 近年來，診斷宮頸病變多應(yīng)用陰道鏡檢查，于陰道鏡下對患者宮頸疑似病變部位進行針對性觀察，并在操作視野中顯示異常圖像，其對非CIN Ⅰ與低級別病變具有良好診斷效果[7]。但有關(guān)文獻表明[8]，僅應(yīng)用陰道鏡對病變組織行活檢，檢查結(jié)果存在誤差、誤診，由于陰道鏡檢查不能使轉(zhuǎn)化區(qū)充分顯露， 對部分高級別病變及微小浸潤癌易造成漏診、誤診。 王靜等[9]研究表明宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)檢查對宮頸病變診斷準確度有重要影響， 且陰道鏡檢查在高級別轉(zhuǎn)化區(qū)診斷明顯下降。 本研究應(yīng)用宮頸Leep 術(shù)病理診斷輔助陰道鏡活檢， 通過充分暴露轉(zhuǎn)化區(qū)， 探究陰道鏡聯(lián)合宮頸Leep 術(shù)對陰道鏡評估不充分宮頸病變患者的診斷價值， 旨在為探索宮頸病變有效診斷方式提供一定參考依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，61 例陰道鏡評估不充分宮頸病變患者中陰道鏡活檢結(jié)合ECC 診斷非CINⅠ、CIN Ⅰ、CIN Ⅱ～Ⅲ總診斷率為77.05%， 宮頸Leep 術(shù)后病理診斷診斷率為60.66%，陰道鏡檢查結(jié)合ECC 與宮頸Leep 術(shù)后病理診斷率為100%，這與于淑莉等[10]的研究結(jié)果相仿。這提示陰道鏡檢查結(jié)合ECC 與宮頸Leep 術(shù)后病理診斷可有效提高診斷率，減少漏診誤診。丁丁等[11]的研究指出，宮頸病變活檢點數(shù)與活檢準確度呈正相關(guān)， 單一檢查點診斷宮頸病變級別敏感度約90%， 而多檢查點則可將診斷宮頸病變級別敏感度提升至93%。劉鳴[12]的研究表明，陰道鏡活檢由于未充分暴露轉(zhuǎn)化區(qū)，取活檢點數(shù)較少，影響診斷準確度，若活檢點數(shù)＞3 個， 則診斷宮頸病變敏感度將提升至96.6%左右。 本研究應(yīng)用陰道鏡檢查與宮頸Leep術(shù)病理聯(lián)合診斷， 其中宮頸Leep 術(shù)可將患者鱗柱交界轉(zhuǎn)化區(qū)充分暴露， 在轉(zhuǎn)化區(qū)選取3 個及以上活檢點，明顯提高了診斷率，且未出現(xiàn)漏診，說明宮頸Leep 術(shù)對陰道鏡活檢診斷宮頸病變具有良好輔助作用。

本研究結(jié)果顯示，活檢宮頸組織中p16 與Ki-67 蛋白在高級別病變患者中全部表達陽性，且p16 蛋白與Ki-67 蛋白在CIN Ⅱ～Ⅲ級別病變患者診斷中特異性均為100%，這與烏云[13]的研究結(jié)果相似。 這提示宮頸Leep 術(shù)輔助陰道鏡活檢診斷宮頸病變可提高對CIN Ⅱ～Ⅲ級別病變患者診斷率。 已有研究表明[14]，p16 與Ki-67 蛋白在活檢標本中表達水平檢測可提高宮頸病變檢出率， 且其在CIN Ⅱ～Ⅲ級別病變檢測陽性率顯著高于低病變級別檢測陽性率。 p16 為一種新抗癌基因，可直接參與調(diào)控細胞周期， 負調(diào)節(jié)細胞增殖與分裂，p16 表達情況與判斷腫瘤易感性與預測腫瘤患者預后具有重要相關(guān)性，Ki-67 為提示細胞增殖的重要指標，Ki-67 表達水平與宮頸病變嚴重程度具有相關(guān)性，為診斷宮頸病變的重要標志物[15]。 赫芳芳等[16]研究顯示，宮頸病變嚴重程度與p16、Ki-67蛋白表達水平呈正相關(guān)性，p16、Ki-67 蛋白檢測陽性率越高，表示宮頸病變越嚴重，行宮頸Leep 術(shù)，可更好地對兩種蛋白進行檢測， 而兩種蛋白聯(lián)合檢測診斷宮頸病變具有較高特異度與敏感度，可使漏診與誤診率明顯減低。 本研究應(yīng)用宮頸Leep術(shù)輔助陰道鏡活檢高級別病變p16 蛋白與Ki-67蛋白均為陽性，與上述內(nèi)容相符。

綜上所述， 宮頸Leep 術(shù)病理診斷可作為陰道鏡檢查的有效輔助診斷方式， 兩者聯(lián)合檢測降低漏診與誤診，可更好地對高級別宮頸病變診斷，值得推廣應(yīng)用。