超聲與常規(guī)X 線輔助下行經(jīng)皮穿刺膽管置管引流治療肝內(nèi)膽管結(jié)石梗阻的臨床觀察

朱楷，劉煌，曾勇，袁永恒

（江西省宜春市人民醫(yī)院北院創(chuàng)傷急救中心，宜春 336000）

肝內(nèi)膽管結(jié)石梗阻在臨床較為常見， 由于結(jié)石所在的部位解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，病情較重，常規(guī)保守治療難以取得理想效果， 對(duì)患者健康造成較大影響[1-2]。 臨床治療肝內(nèi)膽管結(jié)石梗阻以手術(shù)治療效果最佳，經(jīng)皮穿刺膽管置管引流（PTCD）為常用術(shù)式，治療效果確切，可有效清除結(jié)石、解除梗阻[3]。 既往PTCD 術(shù)多在X 線引導(dǎo)下完成，雖有一定效果，但術(shù)中操作時(shí)間長(zhǎng)、穿刺次數(shù)多，易導(dǎo)致結(jié)石殘留，整體效果有待提高。 隨著超聲技術(shù)不斷發(fā)展，逐漸用于PTCD 術(shù)中，穿刺準(zhǔn)確性得到提高，利于縮短術(shù)中操作時(shí)間[4-5]。 鑒于此，本研究進(jìn)一步探討超聲與常規(guī)X 線輔助下PTCD 治療肝內(nèi)膽管結(jié)石梗阻的臨床療效。 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年1 月至2020 年1 月我院收治的肝內(nèi)膽管結(jié)石梗阻患者168 例， 采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組， 各84 例。 觀察組男48例，女36 例；年齡26～64 歲，平均年齡（43.65±6.17）歲；結(jié)石位置：48 例左肝葉，19 例右肝葉，17 例混合肝葉。 對(duì)照組男50 例，女34 例；年齡26～66歲，平均年齡（43.87±6.39）歲；結(jié)石位置：49 例左肝葉，18 例右肝葉，17 例混合肝葉。 兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均經(jīng)磁共振胰膽管造影、超聲、CT 等檢查確診；（2）均為多發(fā)性結(jié)石；（3）自愿簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性病變；（2）重要臟器功能不全；（3）合并認(rèn)知功能障礙或精神疾病；（4）無法耐受PTCD 術(shù)治療。

1.3 方法 兩組均進(jìn)行PTCD 術(shù)治療， 術(shù)前完善檢查， 根據(jù)患者實(shí)際情況合理選擇穿刺點(diǎn)。對(duì)照組術(shù)中采用常規(guī)X 線輔助：X 線機(jī)選擇普朗醫(yī)療器械公司生產(chǎn)的PLD5000 型， 在X 線引導(dǎo)下使穿刺針刺入膽管內(nèi)，針尖轉(zhuǎn)向肝門，向梗阻處插入導(dǎo)絲，后退出穿刺針，留置引流袋。 觀察組術(shù)中使用超聲引導(dǎo)： 儀器選擇加拿大優(yōu)勝醫(yī)療有限公司Sonix OP型，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，使用超聲探頭進(jìn)行掃描，準(zhǔn)確定位病灶，設(shè)計(jì)穿刺路線，在超聲引導(dǎo)下向靶膽管的管腔中刺入穿刺針， 告知患者屏息，快速刺入，刺入后將針芯拔出，隨后有膽汁流出表明穿刺位置準(zhǔn)確。 調(diào)整針尖斜向肝門，自針孔向梗阻部位插入導(dǎo)絲，固定后退出穿刺針，并沿導(dǎo)絲置入擴(kuò)張管進(jìn)行擴(kuò)張，向膽管內(nèi)插入導(dǎo)絲，當(dāng)引流通暢后，將引流管固定，并放置引流袋，結(jié)束手術(shù)。 若術(shù)中穿刺后無膽汁流出表明穿刺路線錯(cuò)誤，可再次穿刺，最多穿刺次數(shù)為4 次。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組臨床指標(biāo)、肝功能及并發(fā)癥。（1）臨床指標(biāo)：記錄兩組穿刺次數(shù)、操作時(shí)間、住院時(shí)間，并進(jìn)行對(duì)比。 （2）比較兩組術(shù)前、術(shù)后2 周肝功能指標(biāo)，取3 mL 空腹靜脈血，使用全自動(dòng)生化分析儀 （貝克曼AU680 型） 檢測(cè)總膽紅素（TBIL）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）及谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）。 （3）比較兩組膽汁滲漏、膽道出血、肝臟出血、膽管炎等發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料以（x±s）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo) 兩組住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組穿刺次數(shù)少于對(duì)照組，操作時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)對(duì)比（x±s）

2.2 肝功能 兩組組間術(shù)前、術(shù)后肝功能指標(biāo)對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與同組術(shù)前相比，兩組術(shù)后肝功能指標(biāo)均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后肝功能指標(biāo)對(duì)比（x±s）

2.3 并發(fā)癥 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為1.19%（1例膽汁滲漏）， 低于對(duì)照組的10.71%（4 例膽汁滲漏，2 例膽道出血，1 例肝臟出血，2 例膽管炎），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.805，P=0.009）。

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石在臨床較為常見， 由于肝內(nèi)膽管的分支較多、管腔較細(xì)，治療不及時(shí)或治療方法不當(dāng)，極易發(fā)生梗阻，造成肝功能損傷，增加患者痛苦[6]。 由于肝內(nèi)膽管結(jié)石位置特殊，保守治療效果有限，手術(shù)治療成為重要選擇[7]。 隨著微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展， 以及影像學(xué)設(shè)備的廣泛應(yīng)用，PTCD 逐漸用于臨床，具有微創(chuàng)、出血少、適應(yīng)證廣、安全性高等優(yōu)勢(shì)，治療效果備受認(rèn)可[8]。

PTCD 是治療急性梗阻性化膿性膽管炎、梗阻性黃疸的主要術(shù)式，可快速引流膽汁，減輕膽管壓力，改善患者肝功能。 另外，臨床可將引流的膽汁進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，并予以針對(duì)性藥物治療，積極控制感染，穩(wěn)定患者病情[9]。PTCD 術(shù)多在X 線引導(dǎo)下進(jìn)行，雖能獲得一定治療效果，但X 線引導(dǎo)下操作處于半盲狀態(tài)， 術(shù)中多依靠肝臟與軀體解剖標(biāo)志進(jìn)行大概定位， 穿刺時(shí)易造成膽道出血、 肝臟出血等，影響整體手術(shù)效果[10]。近些年，超聲技術(shù)逐漸用于PTCD 術(shù)中，可彌補(bǔ)X 線引導(dǎo)的盲目性，可清晰顯示針尖位置與進(jìn)針路線， 對(duì)血管及擴(kuò)張膽管進(jìn)行準(zhǔn)確辨別，防止發(fā)生血管、膽管損傷，確保手術(shù)安全[11]。本研究結(jié)果顯示，兩組住院時(shí)間及術(shù)前、術(shù)后肝功能指標(biāo)對(duì)比均無差異； 觀察組穿刺次數(shù)少于對(duì)照組，操作時(shí)間短于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組。 這表明在肝內(nèi)膽管結(jié)石梗阻患者中采用超聲或常規(guī)X 線輔助下PTCD，均可改善患者肝功能，但超聲引導(dǎo)下的穿刺次數(shù)更少，操作時(shí)間更短， 并能夠降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。 其原因?yàn)镻TCD 術(shù)中使用超聲引導(dǎo)可實(shí)時(shí)觀察穿刺路徑，確保一次性穿刺成功， 避免反復(fù)穿刺造成的時(shí)間浪費(fèi)及損傷，進(jìn)而縮短操作時(shí)間，降低術(shù)后出血、膽汁滲漏等并發(fā)癥發(fā)生，提高手術(shù)安全性，更利于患者術(shù)后恢復(fù)[12]。

綜上所述，與常規(guī)X 線輔助相比，在肝內(nèi)膽管結(jié)石梗阻患者PTCD 術(shù)中使用超聲引導(dǎo)治療更利于縮短操作時(shí)間，減少操作次數(shù)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床廣泛應(yīng)用。