我國門診慢病醫保經辦精細化管理服務典型模式
——基于醫保管理增效案例的分析

王日珍 吳群紅 單凌寒 覃英華 李嘉程 郭朋飛 馬云霞 高珊珊

哈爾濱醫科大學衛生管理學院 黑龍江哈爾濱 150081

在人口老齡化、城鎮化、工業化和居民生活方式改變的綜合作用下，慢性病已成為影響人民身體健康、經濟狀況和生活質量的重大疾病。2020年《中國居民營養與慢性病狀況報告(2020)》表示，我國慢性病患者數量不斷增加，防控工作面臨巨大挑戰。[1]慢病患者一般需要長期用藥，雖次均門診費用不高，但年門診費用給患者及家庭帶來的壓力卻不容忽視，低收入家庭與患病人數較多的家庭更是面臨較大經濟風險。[2]當前，我國慢病門診保障尚處于起步階段，各地根據實際情況建立相應門診慢病保障政策，如門診慢特病、門診大病等，但全國范圍內尚無統一的管理規范，制度嚴重碎片化，醫保經辦精細化管理水平不高，存在保障人群受限、保障能力不足等問題。[3]

國家醫療保障局自成立起高度重視精細化管理，2020年將“基本醫療保險參保人員享受門診慢特病病種待遇認定”納入全國醫療保障經辦政務服務事項清單，推動門診慢病醫保經辦水平提升。此外，為鞏固改革成果，其官網“向改革要紅利、向管理要效益”平臺發布了一系列醫保管理增效案例，供各地醫保部門學習。醫保管理增效是指以提升醫保經辦精細化管理水平為目標的一系列改革活動，其案例涉及慢病管理服務等一系列經辦內容，這為全國統一的門診慢病醫保經辦精細化服務規范的建立提供參考。研究利用案例分析方法，從地方個案中歸納總結出門診慢病醫保經辦精細化管理服務的典型模式，為后續其他地區乃至全國范圍內的門診慢病醫保經辦服務改革提供指導。

1 資料與方法

1.1 資料來源

鑒于國家醫保局官網平臺所提供的醫保管理增效案例是各地特色化改革經驗的總結，本文資料全部來源于此平臺。Eisenhardt認為4～10個案例是多案例研究的理想數量[4]，研究共篩選出與慢病管理服務內容相關的案例12個，一是基于《全國醫療保障經辦精細化管理服務典型案例》，篩選出8份相關案例。二是將平臺發布的其他醫保管理增效案例作為補充，篩選出4份相關案例，共形成12份門診慢病服務管理案例研究庫(表1)。研究對10個案例進行分析比較，其余2個案例進行飽和性驗證。

表1 門診慢病服務管理案例研究庫

1.2 研究方法

扎根理論指經過系統地收集和分析經驗資料而生成理論的過程，它是一種研究路徑，而非一種實體的“理論”，發展至今形成三大學派。[5]本文運用Strauss等提出的程序化扎根理論，遵循其開放式編碼、主軸編碼和選擇性編碼邏輯，利用Nvivo12軟件工具進行編碼體系構建直至理論得到飽和。本文對剩余兩個案例資料進行理論飽和性檢驗，分別為河北省優化創新門診慢性病認定方式和山西省加強門診慢性病醫保政策宣傳工作。在編碼過程中，并未發現頻繁出現的新概念和新范疇，已有的范疇間也并未出現新的關聯，由此認為門診慢病醫保經辦精細化管理服務典型模式已被充分挖掘。

2 結果

2.1 開放式編碼

對案例文本逐句閱讀與分析，提取有關門診慢病服務管理的內容，在理解案例內容的基礎上，對其進行定義、分類和合并，形成62個初始概念，對其歸納處理，提取29個范疇(表2)。

表2 開放性編碼所形成的概念及范疇

2.2 主軸編碼

研究對前文已形成的范疇及其對應概念進行再次比較，思考其中存在的聯系，最終歸納形成11個主范疇(表3)。其中，案例數表示所有案例中包含該范疇的案例數量，頻次表示該范疇在所有案例中出現的頻數。

表3 基于開放性編碼所形成的主范疇

續表3 基于開放性編碼所形成的主范疇

2.3 選擇性編碼

研究基于主軸編碼結果，尋找11個主范疇間的邏輯順序與聯系，對其進行反復比較、歸納，最終將門診慢病醫保經辦精細化管理服務的典型模式作為核心范疇，共形成精準宣傳、簡化認定流程，保障就醫購藥、加強支付監管和“互聯網診療+慢病醫保”三種模式。(表4)。

表4 基于選擇性編碼的核心范疇

3 討論

3.1 加強政策宣傳，簡化申報認定流程

加強政策宣傳，簡化慢病申報認定流程經辦服務指醫保部門建立慢病政策宣傳隊伍，簡化慢病申報認定流程，積極落實一站式服務，以最大限度將所有慢病患者納入門診慢病醫保，此模式以株洲、宜賓和慶陽市為代表。在政策宣傳方面，醫保部門通過建立由醫保工作人員、家庭醫生和基層行政人員組成的專業化宣傳隊伍，統一宣傳內容和口徑，借助紙質宣傳單、網絡媒體等多途徑開展政策宣傳、咨詢工作，積極培育門診慢病醫保政策氛圍。如株洲市在全市范圍內統一宣傳內容、口徑，由基層醫療機構借助宣傳單、電子顯示屏等多種載體開展點對點政策宣傳、咨詢服務。[6]宜賓市、慶陽市則形成由醫保、衛生、基層行政人員組成的宣傳隊伍，下鄉入戶開展宣傳工作。在認定流程方面，醫保部門通過與衛生健康部門共享信息系統，將符合條件的慢病患者全部錄入醫保信息系統，由工作人員主動聯系相應患者，確?！皯J盡認”。此外，醫保部門還通過下放慢病資格審核權限，開展一站式服務，推進線上認定和上門認定等方式，最大限度簡化慢病資格認定流程。株洲市將慢病資格審核權限下放到基層醫療機構，患者可由家庭醫生代辦，也可向基層醫院提供審核材料進行辦理?？偟膩砜?，此模式能促進慢病申報認定機制逐步健全，推動慢病管理覆蓋人群逐步擴大。然而，加強政策宣傳和簡化申報認定流程是提升居民參保意愿的第一步，而合理拓寬病種目錄，推動認定標準統一則是慢病患者“應保盡?！钡年P鍵。[7]由于目前我國門診慢病病種目錄、認定標準尚未統一，為有效發揮此模式的效能，未來應注重推進病種目錄和認定標準統一。

3.2 保障就醫購藥需求，加強基金支付監管

保障就醫購藥需求，加強基金支付監管經辦服務是指醫保部門依托醫聯體、零售藥店等平臺，通過協商談判、創新支付等方式，保障患者就醫購藥需求，強化基金分析與監管，實現對門診慢病患者的精細管理，貴州、邯鄲是此模式的代表地區。在保障就醫購藥需求方面，醫保部門通過協商談判、政策培訓等方式聯合醫療機構、零售藥店探索建立慢病管理平臺，如網格化慢病醫藥管理服務體系、醫聯體藥柜或特殊藥品指定藥店等，在保障醫院與藥店同等報銷水平的前提下，借助集中招采、刷卡支付等手段，為患者定點提供充足便捷的醫藥服務。如邯鄲市醫保局下設慢特病醫保管理中心，以醫保管理中心為主軸，將符合條件的社區衛生服務中心等醫療機構作為慢病服務站，形成網格化的慢病醫藥管理服務體系。[8]貴州省醫保局與連鎖零售藥店集團公司協商談判，設立特殊藥品指定藥店，開通藥店刷卡結算，實現院內院外同等報銷待遇。在加強基金支付監管方面，醫保部門借助大數據分析監管患者的藥品用量，在滿足患者用藥需求的同時提升監管效能，例如株洲市智能化監管調配服務站藥品實際供應情況。此模式有助于加強慢病患者定向管理，根據患者需求提供定量醫藥服務，規范診療行為。然而，由于慢病醫藥服務體系比較松散，部分地區如邯鄲市出現了工作人員積極性不高，工作不主動等問題，如何建立穩定的慢病醫藥管理服務體系，是未來發展的方向。[8]

3.3 互聯網診療與醫保服務融合，提升就醫購藥便利性

“互聯網+”門診慢病醫保經辦服務是指醫保部門以互聯網醫院為抓手，建立慢病處方流轉、在線支付和線上監管平臺，為患者提供居家復診、在線支付和送藥上門全新體驗，有效緩解慢病患者醫院藥店來回奔波、疫情下就醫延遲等問題，衢州、武漢和陽泉市是此模式的代表地區。在互聯網診療運作過程中，醫保部門通過建立連接互聯網醫院、線下醫院和零售藥店的處方流轉平臺，統一線上線下支付價格，實現處方在醫院和藥店間的“可流轉”和“零差價”。其次，醫保部門通過聯合第三方支付平臺建立在線支付接口，聯合連鎖藥店集團探索第三方配送機制，為患者提供“在家復診”“在線支付”和“送藥上門”全新體驗。如衢州市醫保局聯合阿里健康打造全國首個慢病處方醫保在線支付開放平臺，為試點醫院和藥店提供在線支付接口。武漢市醫保局在疫情期間緊急完成醫院信息備案、互聯網處方審核和醫保結算系統改造等工作，并協調國藥集團等大型醫藥企業，開通定點藥店線下配送服務。此外，為有效監管互聯網診療行為，醫保部門還構建起智能化的線上監管體系，對入駐平臺的醫療機構、醫生和藥品庫范圍進行事前審核，對復診患者的身份、證明和處方加強事中審核，對違規行為進行實時預警和事后監管，實現全流程監管。此模式有助于滿足慢病患者復診續方需求，引導合理就醫秩序，提升長期用藥患者就醫購藥便利性，但值得注意的是，目前互聯網診療的醫保支付服務尚處于發展階段，完善相關配套服務，加強診療行為監管，推動互聯網慢病診療服務范圍擴大與規范發展是未來發展方向。

4 政策建議

4.1 合理拓寬病種目錄，推動認定標準統一

應合理拓寬慢病病種目錄，推動認定標準統一，為簡化認定流程和加強政策宣傳奠定前提基礎。首先，遵循中央到地方“由粗到細”的病種目錄制定原則，由國家醫保局組織專家、醫務人員根據各省病種順位、疾病負擔以及基金可承受能力，考慮將診斷和治療方案清晰以及負擔較重的慢病納入目錄，建立國家慢病病種目錄動態調整機制，各地在確保與國家病種目錄一致的前提下因地制宜納入其他病種。[9]其次，推動慢病認定標準統一，在國家慢病病種目錄下配套制定相對基本、統一和量化的慢病認定標準，定期修訂，允許各地根據實際予以調整。[7,9]再次，以治療負擔為依據分類制定認定周期，逐步將認定管理權限由醫保經辦部門下放到具有資質的定點醫療機構，輔之建立動態的慢病資格審查制度，加強對慢病認定工作的監督管理。[10]此外，可借助醫保與衛生健康系統信息共享，推進線上認定、上門認定等方式，確?！皯１M保”。

4.2 調動醫藥機構積極性，保障藥品供應充足

應充分調動醫藥機構參與門診慢病保障的積極性，推動慢病醫藥管理服務體系的可持續發展，提高慢病患者規范化管理效率。首先，醫保部門應加強與財政、衛生健康和藥監等相關部門的溝通配合，加強對慢病管理服務機構的組織領導。其次，建立醫藥機構落實中選藥品情況的考核獎懲機制，依托醫聯體平臺、家庭醫生簽約服務建立規范化的慢病管理服務體系，探索將醫療機構服務慢病患者數量、優先使用中選藥品數量等作為考核指標，考核結果與醫療機構衛生經費、醫?；鹂傤~支付指標相掛鉤，同時將藥品配送商及時足量配送情況納入協議管理，建立健全醫藥價格和招采信用評價制度，調動醫藥機構工作人員參與慢病管理的積極性。再次，對臨床價值高、患者急需、替代性不高的品種，醫保部門要納入“雙通道”管理，遴選規范合格的藥店補充藥品供應，緩解談判藥品“入院難”問題。最后，加強對醫藥機構工作人員相關藥品談判、慢病醫保政策的教育培訓，提高其對落實藥品可及政策的認識。

4.3 完善互聯網診療醫保服務平臺，規范診療行為

應完善互聯網慢病診療醫保經辦管理服務平臺，強化監管效能，促進互聯網慢病管理規范發展。首先，各地醫保部門應充分認識“互聯網+”醫療服務醫保支付工作的重要意義，聯合衛生健康部門，整合當地醫藥機構的診療資源，第三方平臺的技術、運營優勢，建立聯結互聯網醫院、線下醫院和零售藥店的處方流轉、在線支付和實時監管平臺，實現處方在醫院、藥店間共享，線上、線下支付標準一致以及醫?；鸺磿r結算的同時，探索第三方配送制度，為患者提供居家復診、在線支付和上門送藥全流程服務。[11]其次，各地應逐步擴大提供在線服務的醫院和藥店范圍，依托全國異地就醫結算平臺，探索“互聯網+”慢病醫療服務異地就醫直接結算。此外，由于互聯網診療在一定程度上會降低門診就醫欺詐騙保的成本，造成醫?；鸬膿p失，各地應加強“互聯網+”醫療服務醫保協議管理，完善互聯網醫院申請醫保服務的準入退出機制，在定點醫藥機構準入、患者身份和處方審核以及診療數據實時監控等方面做好全流程監管，注重數據隱私保護與安全使用，避免形成監管空白。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。