住院患者對醫生的信任水平及自我效能與醫療決策行為的關系研究
——以醫患互動為中介

陳涵琳 項盈如 高 媛 張 萌 及崇巖 黃仙紅

1.杭州師范大學公共衛生學院 浙江杭州 311121

2.杭州市第一人民醫院城北院區 浙江杭州 310011

隨著醫療衛生事業的發展、醫學模式的進步和人民健康需求的提高，“以病人為中心”的理念逐漸得到認可，在進行醫療決策時患者的偏好開始受到重視，患者越來越多地參與到醫療決策中，由此醫患共同決策(共享決策)應運而生，逐漸成為醫患交流和臨床決策所倡導的理想模式。患者參與是患者在臨床治療過程中參與決策的主動過程，是患者及家屬考慮疾病醫療方案可能發生的結局和需求，向醫護人員咨詢疾病信息，雙方達成一致協議的過程。[1]相關研究表明，患者參與醫療決策具有改善患者就醫體驗，確定個性化診療方案，提高患者依從性和滿意度等作用。[2]目前國內外關于患者參與醫療決策行為的影響因素研究主要集中在患者所患疾病類型、醫患關系、患者滿意度、患者能力等方面[3- 4]，較少著眼于患者自我效能及對醫生的信任這一影響因素，更無研究探索醫患互動在影響因素與參與行為間的中介作用。本研究旨在調查杭州市住院患者參與醫療決策行為現狀，分析住院患者參與醫療決策行為自我效能和對醫生的信任水平對其參與醫療決策行為的作用機制，揭示醫患互動在其間的中介效應，為提高患者決策自我效能，促進醫患互動，調動住院患者參與醫療決策的主動性、有效性提出對策建議。

1 文獻回顧及研究假設

1.1 患者自我效能、對醫生的信任水平與參與醫療決策行為的相關性

患者的自我效能是其對自身能力的一種確切自信心，主要包括患者的健康素養能力、對疾病的感知能力、信息獲取能力等[5]，被認為是影響患者參與的重要因素。Zadro J R[6]研究發現，患者所掌握的醫療信息種類和數量影響其參與醫療決策的意愿和態度。患者對疾病感知水平越高，越可能采取積極的治療措施。[7]基于此提出假設H1：住院患者自我效能對患者參與醫療決策行為具有正向作用。

患者對醫生的信任是影響其參與醫療決策的重要因素。[8]已有研究發現，患者對醫生的信任度愈高，在臨床決策上更依賴醫生。[9]Kraetschmer[10]等人證明，當患者對醫生有較高的信任時，患者愿意讓醫生代表自己行使決策權力；當患者對醫生有較低的信任水平時，患者希望主動參與決策。因此，本研究提出以下假設H2：住院患者對醫生的信任水平負向影響其參與醫療決策行為。

1.2 醫患互動對患者參與醫療決策行為的影響及其中介作用

醫患互動關系是指醫患雙方基于病人的健康和利益，通過語言、行為、心理互動的方式所形成的一種人際關系。[11]Davis[12]指出，具備良好人際交往技巧的醫生可以讓患者更積極主動地參與到接受醫療服務過程中。Lu等[13]研究發現，患者與醫生互動的行為意向在績效期望、社會影響、技術使用態度與使用行為之間起到顯著的中介作用。

因此，提出以下假設：

H3：住院患者醫患互動對患者參與醫療決策行為具有正向作用。

H4a：醫患互動在患者參與決策自我效能和參與醫療決策行為之間具有正向中介作用。

H4b：醫患互動在患者對醫生的信任水平和參與醫療決策行為之間具有正向中介作用。

2 研究對象與方法

2.1 研究對象

采用分層隨機抽樣方法，從杭州市不同層級醫院中隨機抽取10家三級醫院和10家二級醫院，每家醫院采用方便抽樣調查樣本，依據不同科室分布，按醫院規模三級醫院每家約抽取60人，二級醫院每家約抽取20人。納入標準：知情同意參與；年齡≥18歲；患者病情穩定、精神狀態良好；有行為能力并愿意參與本研究者。排除標準：無行為能力且不同意參加本研究者；有精神疾病、交談困難或聾啞人等；危重癥病房患者。實際共調查800名住院患者，最終回收有效問卷750份，有效回收率93.75%。

2.2 調查工具

本研究問卷在參考相關文獻、專家咨詢和團隊討論等方式下制定了初稿并開展預調查。對預調查的數據進行了初步分析并就問卷暴露出的問題進行了收集匯總，組織專題小組討論進一步修改問卷內容，從而確立了本研究的具體實施方案及問卷的最終版本。然后用修正后的問卷進行大樣本現場調查，調查員均由具備較強溝通表達能力以及有多次現場調查經驗的研究生組成，在正式調查開始之前我們也對調查員進行了集中培訓。調查結束后，我們對問卷進行了統一檢查，剔除無效問卷，并對問卷進行編號。問卷數據采用雙錄入，確保錄入內容的真實性和準確性。數據收集完畢后，對問卷信效度進行了檢驗，結果顯示各量表Cronbach’s α 系數在0.638～0.892之間，證明問卷信度良好。因子分析顯示，各題項因子載荷均大于0.6；各量表KMO值均大于0.6，Bartlett球形檢驗均在0.001的水平上顯著，累計方差貢獻率均大于50%，說明問卷效度良好。

使用的調查工具包括：(1)一般情況調查表：包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀態、戶口性質、職業類型、經濟情況、參加的醫保類型、過去一年總住院次數(包括本次)、此次住院科室、選擇住院醫療機構的原因和參與醫療決策的方式；(2)住院患者對醫生的信任水平量表：參考我國學者趙宏霞[14]等設計的量表，并針對我國醫療服務行業的特點進行修改，共包括3個條目，采用Likert5級評分，1代表“完全不同意”，5代表“完全同意”。(3)住院患者參與決策自我效能量表：參考并改編自王思潼等[15]漢化后的中文版決策自我效能量表，共8個條目，采用Likert5級評分，1代表“完全不同意”，5代表“完全同意”。(4)醫患互動情況量表：參考并改編自唐婧媚[16]等的醫患互動問卷，共 8個條目，采用Likert5級評分，1代表“完全不同意”，5代表“完全同意”。(5)住院患者參與決策行為：采用自行編制的問卷，共包括3個條目，采用Likert5級評分，1代表“完全不同意”，5代表“完全同意”。

2.3 統計分析

應用SPSS26.0軟件進行描述性分析、t檢驗、單因素方差分析和相關分析；應用AMOS21.0軟件建立結構方程模型，用bootstrap分析法對醫患互動在住院患者對醫生的信任水平、決策自我效能與參與醫療決策行為間的中介作用進行檢驗。

3 結果

3.1 基本情況

750名調查對象中，女性占多數(51.9%)，以26歲以上各個年齡段為主(90.0%)，初中及以下學歷較多(30.7%)，已婚人群為主(83.5%)，城鎮戶口占多數(52.1%)，自由職業者較多(28.4%)，此次住院科室集中在外科(42.7%)，絕大多數人過去一年未住過院(64.5%)，參保類型主要為城鎮職工醫療保險(53.7%)，家庭月收入在2萬元以下的居多(74.2%)；本次入院治療方案的制定方式主要為醫生和患者共同決策(40.8%)，最期待的方式為醫生、患者和家屬共同決策(59.9%)。

3.2 描述性及相關性分析

結果顯示，患者對醫生的信任水平得分最高，自我效能得分最低；總體四個變量間均存在顯著相關關系，其中，患者參與醫療決策自我效能(r=0.564)、醫患互動(r=0.635)與參與決策行為成正相關(P<0.01)；患者對醫生的信任水平(r=-0.140)與參與決策行為成負相關(P<0.01)(表1)。

表1 患者自我效能、對醫生的信任水平、醫患互動和參與決策行為得分及相關性分析

3.3 不同人口學特征的住院患者參與醫療決策行為差異分析

不同性別、家庭月收入、住院科室、過去一年住院次數、本次決策方案制定方式的住院患者在參與醫療決策行為上均具有統計學差異(P<0.05)。其中，外科住院患者參與醫療決策行為得分最高，內科住院患者參與醫療決策行為得分最低，差異有統計學意義(P<0.001)；本次決策方式為“醫生獨立做決策”的得分最低，且與“醫生患者和家屬共同決策”相比，差異具有統計學意義(P<0.001)(表2)。

表2 不同人口學特征的住院患者參與醫療決策行為差異分析

3.4 住院患者參與醫療決策行為影響機制分析

3.4.1 模型構建

以患者對醫生的信任水平、自我效能、醫患互動、住院患者參與醫療決策行為作為潛變量，各具體題項為觀測變量構建住院患者參與醫療決策行為結構方程模型(圖1)。初始模型的擬合結果顯示，各條路徑雖均具有統計學意義(P<0.05)，但擬合指標未達到理想適配值。參考相關學者的成果[17- 18]，造成模型整體擬合度不佳可能是樣本量過大或者模型本身不好。基于此，本研究采用Bollen-stine p-value correction(1992)評估法[17]對模型進行了修正，經過2 000次Bootstrap抽樣修正后的模型Bollen-stine bootstrapp-value=0.000，χ2/df(1.334)在區間[1,3]，GFI、AGFI、NFI、CFI、TLI均大于0.9，RMSEA及90%可信區間小于0.08，證明模型擬合相對不佳是由于樣本量較大造成的，而非模型本身問題，即住院患者參與醫療決策行為結構方程模型具有良好的整體擬合度(表3)。

表3 結構方程模型的擬合結果

圖1 住院患者參與醫療決策行為結構方程模型圖

3.4.2 住院患者參與醫療決策行為的路徑分析

結果顯示，患者自我效能和醫患互動均正向影響其參與醫療決策行為，標準化路徑系數分別為0.358、0.614(P<0.001)，支持假設H1、H3。患者對醫生的信任水平負向影響其參與醫療決策行為，標準化路徑系數-0.373(P<0.001)，支持假設H2。此外，患者自我效能和對醫生的信任水平對其參與醫療決策行為不僅具有直接的影響作用，還通過醫患互動這一中介變量產生間接效應，效應值分別為0.328、0.089，支持假設H4(表4)。

表4 住院患者參與醫療決策行為的各影響路徑系數及驗證假設情況

3.4.3 醫患互動的中介效應(Bootstrap)檢驗

住院患者自我效能→參與醫療決策行為和住院患者對醫生的信任水平→參與醫療決策行為的總體作用效應值分別為0.686和-0.284，置信區間分析結果均不包括0，整體中介效應存在，可以進行下一步分析。住院患者自我效能→參與醫療決策行為直接作用和間接作用的效應值分別為0.358和0.328，置信區間分析結果均不包括0，因此為部分中介效應；住院患者對醫生的信任水平→參與醫療決策行為直接作用和間接作用的效應值分別為-0.373和0.089，置信區間分析結果均不包括0，因此亦為部分中介效應，支持假設H4(表5)。

表5 中介效應Bootstrap檢驗(標準系數)

4 討論

4.1 住院患者對醫生的信任水平、自我效能、醫患互動及參與醫療決策行為的現狀分析

研究結果表明，住院患者參與醫療決策行為得分為3.94±0.82，明顯高于李京燃[19]等的研究結果，原因可能是本研究的“決策行為”指廣義的醫療行為而非護理決策，患者也不僅局限于癌癥患者。住院患者自我效能得分為3.70±0.74，低于謝玉蓮[20]的研究結果。對醫生的信任水平得分為4.45±0.59，高于王喆等人[21]的研究結果，可能是因為本研究的研究對象主要為杭州市區的三級醫院，醫生的醫療技術水平相對較高，因此患者對醫生信任水平也較高。住院患者醫患互動得分為4.16±0.62，低于Peimani 等人[22]的研究，這可能是由于其研究對象為糖尿病患者，而慢性病患者往往與醫生認識的時間較長，因此雙方互動程度較好。

4.2 住院患者對醫生的信任水平及自我效能和參與醫療決策行為的相關性分析

本研究發現，住院患者自我效能對其參與醫療決策行為有正向預測作用，這與Goodworth等人[23]的研究結果一致，患者的自我效能越高，其依從性越強，就越有可能采取積極的行為[7]。住院患者對醫生的信任水平負向預測其參與醫療決策行為，這與劉金濤等人[9]的研究結果一致，與王少群等[24]的研究結果相反。這可能是因為對醫生信任度較低的患者往往對疾病的不確定感與憂慮感較重，而患者主動參與決策可以緩解其焦慮情緒，同時也能在這一過程中增強對醫生的信任感，產生積極的心理影響。

4.3 住院患者醫患互動的中介效應分析

由結構方程模型結果可知，醫患互動在患者自我效能→參與醫療決策行為和對醫生的信任水平→參與醫療決策行為兩條路徑之間起部分中介作用，與Lu等[13]的研究結果一致。在加入醫患互動這一中介變量后，患者對醫生的信任水平負向影響其參與決策行為的程度有所減弱，也就是說，增強醫患互動可以增進醫患間的互信，進而促進其積極有效地參與醫療決策行為，原因可能是患者與醫生的互動參與可以充分調動患者的積極自主性，使其能夠更好地實現其對疾病知識、情感、心理等領域健康需求的滿足。

5 建議

本研究證實了患者的自我效能對其參與醫療決策行為具有促進作用。事實上，隨著醫學知識的普及和大眾文化水平的提高，大部分患者完全可以理解醫學知識，也具備相關參與技能。[25]因此，醫方應保障患者自我效能的發揮，患方應提高其健康素養，充分發揮主觀能動性，提高參與效能。另外，由于醫患雙方信息不對稱，部分患者害怕承擔參與決策帶來的不良結果，因此更依賴醫生的決策，而患者對醫生的信任和醫患互動在其中正起到一個重要的橋梁作用。從理論角度而言，信任醫師的患者能夠提供更加充分的信息，幫助制定更加有效的治療方案。[10]因此，在診療過程中，醫生應注意評估病人參與醫療決策的態度，加強溝通，同時培養自身的可信賴特質，抓好信任紐帶，強化醫患互動，鼓勵病人積極有效地參與醫療決策，真正實現以病人為中心的醫療模式。醫院管理者應加強對醫務人員醫患互動能力的培訓；政府和社會則應進一步打破傳統的就醫觀念，倡導醫患共同決策的就醫模式，改善信息不對稱問題。

本研究樣本量較大且對問卷設計及調查過程進行了嚴格的質量控制，但仍存在一些局限：第一，調查僅在東部發達城市杭州市進行，未覆蓋全國中西部城市，因此可能導致本研究結果的代表性不足。第二，未涉及患者的疾病病種、嚴重程度、治療方式等與其醫療決策密切相關的影響因素，未來可進一步針對更多的影響因素進行更深入的研究。第三，本研究未對研究變量進行具體的維度劃分，如可將“醫患互動”分為工具互動和情感互動兩個維度。未來可在擴大調查范圍的同時，通過進一步的理論分析，進行更系統透徹的梳理，構建更加完善的理論模型，在此基礎上對其進行更加全面的分析和驗證，從而得到更加完整的患者醫療決策行為作用機制路徑圖，為提高患者醫療決策行為有效性和積極性提供政策建議。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。