基于SWOT分析的江蘇省職工醫保門診共濟優化路徑設計

楊昊韻 張 曉 丁晨鈺

東南大學公共衛生學院 江蘇南京 210009

我國城鎮職工基本醫療保險(以下簡稱職工醫保)實行“統賬結合”的運行模式，統籌基金負責住院保障，個人賬戶主要用于門診，該制度已有20余年的歷史。然而近年來個人賬戶暴露出使用范圍較窄、橫向公平性差、縱向積累有限、資金濫用普遍等弊端[1-2]，嚴重影響門診保障水平。

通過檢索文獻發現，現有部分文獻從不同角度對個人賬戶改革與門診共濟展開研究，如高奇隆等運用政策對比分析法對浙江省完善職工醫保個人賬戶的成就與問題進行了分析[3]，朱鳳梅構建實證模型對門診共濟帶來的患者成本分擔變動進行了探討[4]，付曉光等運用相關數據靜態估計了門診共濟改革后可用基金規模和可支付水平[5]。這些研究預測了門診共濟帶來的影響，明確了改革方向，但大多是從戰略方向上提出意見，少有研究對門診共濟政策內外部環境進行綜合分析，并構建落地的具體路徑。

江蘇省一直走在我國職工醫保的改革前沿，從1994年兩江試點之一的鎮江開始，便開啟了“統賬結合”模式的探索之路，再到1997年蘇州、南通、無錫等紛紛加入試點，全面推動了改革進程。但當下江蘇省職工醫保同樣面臨著各市政策碎片化、門診保障不足等問題，阻礙了互助共濟功能的發揮。因此，本文基于江蘇省醫療保險制度發展的需要，運用SWOT分析法對江蘇省職工醫保門診共濟機制具體的優化實施路徑進行設計，并為全國其他地區的改革提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究數據來源于2021年中國統計年鑒、2021年中國衛生健康統計年鑒、2021年江蘇統計年鑒等；政策文件來源于中國政府網、江蘇省十三市醫療保障局官網、人民政府官網、人力資源和社會保障局官網；文獻資料來源于CNKI、萬方、維普等數據庫。

1.2 研究方法

SWOT分析法又稱態勢分析法、優劣勢分析法，目前在我國衛生規劃、醫院管理、醫療保障等領域得到了一定應用。[6-8]本文運用SWOT分析對江蘇省門診共濟機制運行環境中的優勢(strengths)和劣勢(weaknesses)，面臨的機遇(opportunities)和威脅(threats)進行討論，以此說明該機制的可行性與實施難點，再通過構建SWOT矩陣，把各因素組合起來加以討論，分析得出相關對策，最終形成優化路徑的設計。

2 分析結果

2.1 優勢(S)

2.1.1 醫?；鸾Y余奠定財務基礎

從綜合實力來看，2020年江蘇省職工醫保基金累積結余達2 049.3億元，在全國31個省(自治區、直轄市，不含港、澳特別行政區和臺灣省)位列第四，存量雄厚；從內生動力來看，近十年江蘇省職工醫?；鹄鄯e結余不斷增加，且趨勢穩定，除2020年受疫情影響增長率跌至10%以外，其余各年增長率保持在13%～23%之間(表1)，持續穩定的基金結余為后續建立門診統籌專項基金提供了良好的財務基礎。

表1 2010—2020年江蘇省職工醫?；鹄鄯e結余及增長率情況

2.1.2 醫保經辦政務服務管理成效顯著

首先，江蘇省規范了服務事項清單，2020年9月以來，各級醫保經辦機構需按照涵蓋11個大項、32個子項的統一清單辦理業務；其次，改善了政務辦理水平，深入打造“15分鐘醫保服務圈”，逐步擴大經辦機構規模，同時發揮人、財、物優勢提升經辦效率；再次，構建了業務管理體系，先后下發《辦事指南》、《服務規范》等文件，并嚴密追蹤落實效果，實行一年兩次專項報告制度。較高水平的醫保經辦管理體系有利于對門診共濟機制涉及的痛點、難點、堵點進行精準聚焦，并予以及時解決。

2.1.3 基層醫療機構發展，門診保障工程夯實

2020年江蘇省基層醫療機構達32 702個，較上年增加881個，基層衛生人員較上年增加12 511人，此外相關研究發現，2019年江蘇省每萬人口全科醫生數達5.9人，位列全國第一。[9]另一方面，目前為止江蘇省十三市均建立了不同程度的職工醫保門診慢性病、特殊病政策，除淮安、揚州、宿遷外均建立起普通門診統籌，不僅緩解了個人醫療負擔，也為深化門診共濟提供了基礎。

2.2 劣勢(W)

2.2.1 法律體系不完善，基金監管難度大

目前，我國尚未出臺針對欺詐騙保的專門法律，盡管《刑法》與《社會保障法》中有相關條例予以規定，但約束效應有限。參保者個人賬戶的冒用、套用、盜用行為屢禁不止[10]，違規購買產品、住院替代門診等情況頻發[11]。醫藥機構騙保現象嚴重，據江蘇省醫保局公布的相關數據，2020年省內3.2萬家定點醫藥機構中存在違法違規行為的占比超57%，共追回醫?；?1.2億元。未來建立門診統籌專項基金是必然趨勢，而缺乏明文出臺的法律同樣不利于對其進行監管與維護。

2.2.2 兩定協議管理針對性不強，考核辦法不一

目前，江蘇省兩定協議管理(1)兩定協議管理是指醫保經辦機構出于管理需要，與兩定機構簽訂服務協議，協議內容就醫?；鹬Ц斗秶?、兩定機構權利和義務等方面明確雙方權責，以規范醫療服務行為。存在諸多問題。一是門診醫藥機構的準入退出機制缺乏標準化，不同城市對準入條件如營業資質、人員配備等規定不同，部分地區在文件層面對退出情況的說明較為模糊；二是兩定機構(定點醫療機構和定點零售藥店)考核辦法未嚴格統一，各市雖出臺了相應的措施，并將其與醫保服務協議管理掛鉤，但具體規定不一致，例如蘇州、鹽城、鎮江對考核總分設定和獎懲等級劃分各有不同。這將導致兩定協議在各地的約束力強弱不一，使醫藥機構的能力和信用出現參差，進而破壞門診服務的公平性。

2.2.3 參保人觀念轉變具有遲緩性

1998年發布的《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發〔1998〕44號)提到“個人賬戶的本金和利息歸個人所有”[12]，文件的本意是提高參保的積極性，卻逐漸造成了大眾對于個人賬戶“私有”的一種誤解。減少個人賬戶基金的劃撥為建立門診統籌基金提供基礎，但這會對部分參保者的觀念造成沖擊，認為改革將影響其既得利益。此外，改革的變動程度會因不同市的政策、經濟、文化而有所差別，群眾接受度的不同也會影響政策落地的時效性。

2.3 機遇(O)

2.3.1 國家政策明確門診共濟改革目標與規劃

2009年，人社部發布的《關于進一步加強基本醫療保險基金管理的指導意見》(人社部發〔2009〕67號)便提到“探索調整職工醫保個人賬戶使用辦法，試行門診醫療費用統籌”。[13]2021年《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》(國辦發〔2021〕14號)正式出臺，明確指出“增強門診共濟保障功能”、“改革個人賬戶計入辦法”[14]，同時說明了改革的基本思路，為江蘇省發展門診共濟提供了科學依據與目標規劃。

2.3.2 門診費用上升，老齡化程度加劇提供現實需求

2020年江蘇省門診醫療服務達5.34億人次，在31個省份中位列第六，居民人均就診次數約6.31次，門診服務仍有較大需求，此外2020年門診次均費用為337.7元，較上一年增長了13.55%，該水平處于全國前十位。目前江蘇省已進入深度老齡化階段，老齡人口占比達16.2%，未來隨著老齡化程度不斷加劇，門診服務需求及費用仍會上升，而當下個人賬戶顯現出年輕人供過于求，老年人供不應求的特點，這恰好為建立門診共濟機制提供了現實需求導向。

2.3.3 數字醫保、智慧醫保深入助力門診共濟

近年來，江蘇省利用大數據、區塊鏈等新興技術探索“互聯網+醫?！蹦Ｊ剑嫱苿与娮俞t保卡應用，12個城市于支付寶上線醫保電子憑證功能；優化江蘇政務服務網、江蘇智慧人社等線上服務終端，協同兩定機構發展線上就診買藥、醫保結算等服務；此外，利用信息技術推進門診異地就醫費用的結算工程，截至2020年底，在長三角全范圍內實現了異地直接結算，共結算146.89萬人次。未來數字醫保、智慧醫保的發展將持續解決諸多問題，不斷提升門診共濟中醫保報銷的效率。

2.4 威脅(T)

2.4.1 職工醫保籌資標準、個人賬戶基金劃撥不統一

江蘇省各市的職工醫保征繳政策存在很大出入(表2)，一方面繳費比例不同，主要體現在用人單位層面，高者達繳費基數的9%，低者為7%；另一方面個人賬戶劃撥方法不同，南京、蘇州、鎮江以45周歲為界劃分2種檔位，常州、南通、揚州則劃分為3種，此外具體劃撥比例也不統一。這些差異將對門診共濟機制造成威脅，一是影響不同城市統籌賬戶的結余情況與門診統籌的保障效果，二是個人賬戶的公平性遭到沖擊，加劇部分賬戶不足以解決醫療負擔，而部分賬戶無效累積的情況。

表2 江蘇省六市職工醫?；I資標準及基金劃撥情況

2.4.2 門診統籌待遇標準差別較大

江蘇省各市雖有一定的門診保障基礎，但無論是普通門診統籌還是門慢、門特制度均有所不同，為進一步推進門診共濟機制帶來難度。

一是普通門診統籌報銷政策差異大。以南京和徐州為例，兩市對于待遇人員、醫療機構、報銷比例、支付上限等規定都有不同(表3)，南京在起付線和封頂線等方面都對退休人員和建國前老工人給予照顧，而徐州僅在報銷比例上有所傾斜。

表3 南京市、徐州市職工醫保普通門診統籌待遇水平

二是門慢、門特病種界定亟待統一。分析各市職工醫保門診慢性病和門診特殊病(特定項目)的納入情況發現(表4)，病種納入數量不一，多則40余種，少則僅幾種。此外，疾病的具體歸類也存在差異，例如系統性紅斑狼瘡，南京、鎮江、泰州將其納入門診慢性病，鹽城、揚州、宿遷、淮安將其納入門診特殊病，而蘇州未將其納入門診慢性病和門診特殊病政策中。

表4 江蘇省職工醫保門診慢性病和門診特殊病(特定項目)納入病種

2.4.3 新冠疫情對醫?；疬\行產生壓力

一是收入減少，各地為減輕企業與職工負擔，進行了不同程度階段性減征保費，江蘇省2020年職工醫?；鹗杖胼^上年減少4.41%，其中統籌基金減少12.7%；二是支出增加，疫情期間國家醫保局臨時將新冠治療所需的項目和藥品納入醫保，而其他醫療費用也需正常報銷，這給統籌基金帶來不小壓力。[15]統籌基金是門診共濟的主要來源，其運行情況關乎保障水平，而疫情常態化是很長時間內的必然趨勢，如何應對其影響值得深思。

3 江蘇省職工醫保門診共濟優化路徑設計

針對上述SWOT分析建立矩陣(表6)，對各優勢、劣勢、機遇、威脅元素進行綜合分析，從四個組合策略維度出發，即SO—利用優勢抓住機會，WO—利用機會改進劣勢，ST—利用優勢消除威脅，WT—消除威脅并改進劣勢，按照“加強門診共濟保障—有效改革個人賬戶—嚴格強化多方管理—健全相關配套機制”的思路設計江蘇省門診共濟機制的優化路徑。

表5 江蘇省職工醫保門診共濟機制的SWOT 分析矩陣

3.1 加強門診共濟保障

3.1.1 完善職工醫保普通門診統籌保障機制

全面建立省內普通門診統籌，按照三個原則循序推進：(1)整體性原則：覆蓋全體職工醫保參保人員，廣泛建立起常見病、多發病的統籌機制，并充分考慮江蘇省各市之間的異同。(2)協調性原則：將弱化個人賬戶與提升門診統籌水平相結合，將降低起付線與提高封頂線相同步，將門診共濟保障機制與住院費用統籌制度相協同。(3)科學性原則：門診統籌應對年長職工及退休人員予以照顧，適當提高保障水平，此外優化對醫療服務供給方的支付方式，參考住院統籌實行階梯型付費，向基層醫療機構傾斜。[16]

3.1.2 規范門診慢性病、特殊病保障模式

建立全省統一的門慢、門特制度：統一疾病界定，避免出現對同一病種有不同的類別定義；統一納入病種，適當擴大門慢、門特病種的范圍，把更多累積花費高、治療周期長的病種納入，逐步出臺適用于省級統籌層面的目錄；統一準入與退出條件，構建省內享受職工門慢、門特保障的資格認定一致標準。推動門慢、門特由病種保障向費用保障轉變，不能一味按單病種付費，應建立動態調整機制，把改革后低于門診統籌水平的門慢、門特逐步過渡到門診統籌。

3.2 有效改革個人賬戶

3.2.1 改進醫保基金籌集與個人賬戶計入辦法

設定省內統一科學的籌資標準，充分考慮各市經濟、醫療、就業情況，逐步統一繳費基數、責任主體、繳費比例等執行口徑，增強職工醫保制度的公平性，此外積極出臺適應新業態從業人員、靈活就業人員參保的相關政策，擴大醫保基金的來源。改革個人賬戶計入辦法，在不改變原有累積余額的基礎上，合理制定個人賬戶劃撥比例，“弱化”增量資金[17]，取消用人單位繳費劃入個人賬戶的部分，用以建立門診共濟專項統籌基金。

3.2.2 活化個人賬戶使用，增強共濟性質

拓寬個人賬戶使用范圍，切實“激活”無效存量?？v向上拓展合理使用渠道，探索購買補充醫療保險、長期護理保險等提升保障水平的使用方向；橫向上建立家庭共濟網絡，賬戶基金可用于父母、配偶、子女門診醫藥費用的支付以及城鄉居民醫療保險的繳費。規范個人賬戶使用途徑，省內統一出臺醫用耗材與醫療器械清單，確?；鹪诨罨^程中既能滿足參保人的實際需求，又不違背符合個人賬戶的性質與功能定位[18]，形成正向的保障機制。

3.3 嚴格強化多方管理

3.3.1 健全醫保法律體系，加強基金智能監管

完善立法工作，積極探索對欺詐騙保的懲處辦法，加強基金監管行政執法與刑法體系的有效銜接。此外，推動基金監管智能化改革：(1)利用新興技術加強對參保者的管理，例如增設定點藥房人臉識別功能；強化對醫療機構門診費用的智能監控，對過度醫療等異常行為及時查處。(2)依托大數據完善參保個人與兩定機構的信用信息系統建設，啟用醫保黑名單，加大整頓力度。(3)利用好網絡平臺，暢通網站、郵箱、小程序等線上檢舉通道，提高綜合治理水平。

3.3.2 持續優化兩定機構協議管理辦法

事前統一省內兩定機構準入標準，制定科學的協議細則，明確將門診服務內容納入管理板塊，探索將“互聯網+”醫療服務內容納入，提升協議管理的針對性。事中完善績效考評制度，統一計分辦法與考核指標，利用互聯網加強對門診服務情況的獲取、監管，以此作為衛生資源配置與醫?；饍敻兜囊罁?。事后健全整改與清退機制，嚴格整改要求與整改期限，細化協議終止情況的規定，以此督促兩定機構自覺形成門診服務行業規范。

3.3.3 注重基金風險管控，提升抗風險能力

建立預警機制，利用人工智能對職工醫保基金籌資、劃撥、結算的全過程進行稽核和內控，動態監測基金運行中的風險。加強保值增值，適當借鑒國外經驗，例如新加坡將保健儲蓄賬戶與政府債券利率掛鉤[19]，結合江蘇省較完善的市場經濟體制，探索多元化投資渠道。健全應急機制，可根據自身能力從統籌基金中預留儲備資金以應對重大突發事件，此外應理清醫保基金與公共衛生經費的責任關系，更加高效發揮二者的保障功能。[20]

3.4 健全相關配套機制

3.4.1 加強信息系統建設，提升門診醫療與醫保經辦效率

暢通各級醫療機構的信息通道，便于轉診患者的病歷資料、就診信息等快速傳輸與存儲，保障門診服務“連續性”。優化省內醫保信息系統，實現跨地區、跨部門的數據共享，推進經辦管理服務與各地政務服務平臺良好銜接。不斷完善患者端口，普及醫療電子票據在門診服務與醫保經辦中的應用；利用江蘇醫保云APP等平臺提供線上參保、報銷查詢等便民功能；深入推進門診異地就醫費用互聯網直接結算，搭建線上線下一體化結算服務體系。

3.4.2 進一步完善門診醫藥服務供給機制

完善醫藥機構藥品、耗材的供應制度，從醫保“雙通道”、藥品集中帶量采購等政策切入，利用好江蘇省藥品(醫用耗材)陽光采購和綜合監管平臺，切實推動醫保談判藥品落地，確保職工在門診對價格合理、療效可靠的藥品和耗材的可及性。加強政策協同，深入推進分級診療、基層首診，利用省內基層醫療機構資源，引導參保人員在基層就醫。

3.4.3 多元化手段加強政策宣傳

加強政策解讀，江蘇省醫保局及各市醫保部門應根據國務院下發的相關指導意見積極出臺相關解讀文件，對個人賬戶與門診待遇變動的地方予以詳細解釋。(2)運用線上政務平臺切實開展互動交流，發揮好“局長郵箱”“溝通熱線”等功能，為參保人員答疑解惑，消除誤解。(3)充分利用網絡新媒體，如微信推送、短視頻等方式，把“權益置換”的改革理念宣傳到位[21]，提升參保人對門診共濟的認同感，逐步將“互助共濟”變成自覺意識。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。