我國縣域醫共體建設利益相關政策工具的應用和演變
——基于胡德分類

崔月穎 周 馳 施利杰 楊 磊

1.杭州師范大學公共衛生學院 浙江杭州 310036

2.中國醫學科學院醫學信息研究所 北京 100020

3.浙江省德清縣疾病預防控制中心 浙江湖州 313200

2021年，習近平總書記對三明在深化醫改的探索之路給予高度肯定。三明市在每個縣(市)組建緊密型縣域醫療共同體，按照“騰空間、調結構、保銜接”的路徑，深化“三醫聯動”，在促進整合型醫療服務體系的發展上，針對矛盾和問題探索突破，相繼實行了如藥品耗材聯合限價采購、調整醫療服務價格、創新薪酬分配激勵、監控費用增長、實施按病種診斷分組收付費改革、按人頭對醫共體總額付費等基于利益機制的改革政策。

政策工具是達成政策目標的手段和途徑，是健康治理的核心內容。是否采取政策干預、選擇何種政策工具干預，與當地的經濟和衛生發展狀況相關，也關乎改革的方向和效果。由于縣域醫共體的建設和發展涉及不同的組織機構和個體，因此，改革政策是否促進了各機構的發展并提高了區域整體的能力和效率，就成為政策實施需要探討的問題，特別是政策框架的設計和政策工具的運用情況，對于促進縣域整合型服務體系的發展具有重要意義。

在該領域的研究中，崔成森等[1]、石敏等[2]分別對我國分級診療、醫聯體政策內容進行分析時，以McDonnell政策工具為主體，結合Schneider的分類將政策工具劃分為命令型、象征和勸誡型、能力建設型和系統變化型。梁瀝文[3]、陳皓陽等[4]、春蘭等[5]、湯少梁等[6]、張微等[7]從供給型、需求型和環境型(Rothwell和Zegvold理論)分別對國家層面和某省醫聯體、醫共體建設進行分析，上述相關研究強調了政策的實施應該促進機構和部門間的協同，也提出要完善醫保、價格、財政補助等政策保障措施。目前，對醫聯體、醫共體或者整合型醫療服務的政策研究中，基于財政激勵和績效考核等利益機制的政策工具應用研究較少，而這也是三明醫共體建設的重點舉措之一。

Christopher C. Hood(胡德)[8]將政府的公共政策分為“信息型”“權威型”“財力型”和“可利用的正式組織”，將該分類與縣域醫共體建設相結合，能更好的反映利益相關政策工具的應用情況。因此，本文遵循政策工具分析法的基本步驟，梳理了2011—2021年涉及縣域醫療衛生發展、促進縣域醫共體建設的政策文件，通過文本挖掘的方法，對這些政策文本中與利益機制相關的內容進行量化分析。

1 資料與方法

1.1 文件來源

政策文件的納入標準：(1)權威發文機構來源，包括國務院辦公廳、國家衛生健康委、地方衛健委、地方政府；(2)政策文件的可及性，都是公開頒布的，可以獲得全文的文件。(3)政策文件內容有關縣級公立醫院、縣域醫共體的意見、通知、綱要、規劃、方案等，能夠體現政府發展目標的政策。排除標準：與縣域醫療衛生發展相關性不強、針對性不強的政策文件。政策文件的檢索由2名研究人員完成，按照納入和排除標準對政策文件進行篩選，分歧之處由二人進一步討論解決。經過初步檢索和分析發現，地方層面的政策與國家層面政策高度相似，缺乏差異性，故只保留國家層面出臺的文件，最終遴選出有效政策樣本20份(表1)。

表1 關于縣級醫療衛生發展、縣域醫共體建設的政策文件

1.2 階段劃分

我國醫聯體、醫共體建設在不同的省市呈現出不同的發展階段，國家出臺相關政策是建立在部門試點地區的改革實踐之上，正如縣域醫共體的發展，首先要強縣級，再帶動縣域醫療衛生的發展，因此，根據文件出臺的內容可以劃分為三個階段。第一個階段為2011—2014年，主要是賦能縣級公立醫院，通過綜合改革提高縣級公立醫院的服務能力。第二階段為2015—2016年，通過分級診療制度的推進和衛生服務體系規劃設計，將縣域作為一個整體進行服務能力提升和促進，促進縣域一體化。第三階段為2017—2021年，逐步通過醫聯體的績效考核、監測指標、管理辦法等的出臺和發布，推動醫聯體/醫共體以健康為中心，更為緊密的合作和發展。

1.3 文本內容量化分析

1.3.1 政策工具的分類

在縣域醫共體建設中，胡德政策工具的應用主要體現在：(1)信息型：通過信息的流通和管理，促進了醫共體內資源的流動和管理的一體化、標準化。(2)權威型：通過硬性的指標要求或具體工作的時間要求、或主管部門/領導的責任，有效推動縣域醫共體建設。(3)財力型政策工具：通過政府投入、收入結構、薪酬分配、價格調整等與利益相關的引導方式，促進分級診療、資源流動和服務整合。(4)可利用的正式組織：能夠支持、輔助、融入縣域醫共體發展和建設的機構、資源、技術等，如城市公立醫院、縣域公共衛生機構、康復、護理機構、人才隊伍、藥品耗材等資源。

1.3.2 文本內容的提取和編碼

首先，對所有文件進行通讀，了解所有政策文件的整體層次和架構；然后，利用Nvivo軟件對文本內容進行詞頻分析(表2)，再在詞頻分析的基礎上，從所有政策文件的每個條款內容中提取與縣域衛生事業發展主題高度相關的主題和關鍵詞，結合專家咨詢將其中應用到的政策工具歸納為相對范疇化的類目。最后，將胡德政策工具作為一級維度，將主題歸納的政策工具作為二級維度，利用Nvivo軟件對政策工具進行節點分類和標記。

表2 基于Nvivo軟件的政策文本詞頻分析表

2 結果與討論

2.1 整體情況

分析結果顯示，財力型工具編碼占16%，可利用的正式組織工具編碼占31%，權威型工具編碼占34%，信息型工具占19%。從二級分類視角下，除去目標要求和組織保障類政策必備條目，占比較高的則是“功能定位”和“專科技術”，涉及的內容主要是各醫療機構的功能定位以及各機構與縣域其他衛生健康機構(含醫療機構、康復/護理機構、公共衛生機構)、城市公立醫院、國家或省級綜合/專科醫療機構之間，通過專科聯盟、分級診療、上下聯動、技術幫扶、遠程醫療等方式，提高“預防、診療、康復護理”等全方位衛生健康服務的能力和服務質量，能力提升確實是深化拓展醫共體內涵的關鍵途徑(表3)。

表3 基于胡德分類的縣域醫共體政策工具編碼及占比

與石敏等[2]、陳皓陽等[4]使用不同工具分類下的“激勵型工具”“財政投入”“資金支持工具”使用偏少基本一致，財力型工具使用較少。與崔成森等[1]對1997—2017年政策分析認為“能力建設工具所占比重減少”相比，本研究通過可利用的正式組織工具分析認為，明確各級醫療機構功能定位、加強專科技術帶動綜合服務能力、強化人才建設在政策工具中所占比例較高，說明在近些年促進縣域醫共體建設過程中，能力建設在政策內容中所占比例比過去升高，也遵循先強縣級再強縣域的規律，先促進縣級公立醫院能力提升，再以縣級醫院為龍頭帶動縣域整體衛生服務水平的提升。

2.2 財力型政策工具的應用

財力型政策工具在縣域醫共體建設上主要包括服務價格調整、薪酬制度改革、醫保支付方式改革、增加政府投入四個方面。在文件中的編碼數量以薪酬制度改革和服務價格調整居多，這兩方面主要涉及醫務人員的收入。解決醫共體內醫務人員不足、上級醫務人員下不去、基層機構留不住等問題，除了創新管理編制，主要還是提高薪酬待遇問題。要改變過去與業務收入掛鉤的薪酬分配模式，提高體現醫務人員的勞動價值的費用比重。

醫保功能主要體現在支付方式改革，實行多元復合式醫保支付方式，將醫保基金直接劃分給各個醫療機構，無法發揮醫保基金的激勵作用。[9]對縣域醫共體實施總額預算管理在多地實施結果顯示，能夠促進醫共體從管疾病向保健康轉變、提高服務質量、優化患者流向、控制病種費用增長[10- 11]，通過與具體支付方式和考核配套調整，避免出現服務內容不足和服務質量降低等[12]問題。

政府投入可以是直接的財政補償，也可以通過設施和項目投入支持縣域醫共體建設，國家層面關于政府投入工具的應用更偏向于引導，各地仍需結合本地實際情況，尤其關注基層醫療機構，細化具體的投入方向，落實重點學科發展、人才引進和培養、政策性虧損等方面的政府投入。

2.3 績效考核內容演變

在納入的20個政策文件中，績效考核工具的應用出現在11個政策中，以“績效考核”為文本檢索內容，結果顯示，所有文件中共出現103次，文本覆蓋占比6.49%。對涉及考核內容或指標進行了梳理(表4)，可以發現，三個階段的考核內容也隨著關注重點發生了演變，以需方角度進行考核的指標逐步從患者滿意度過渡到居民健康改善，并提出“逐步探索將健康結果作為考核指標”。從供方角度進行考核的指標從控費、服務質量、效率擴展到資源共享和分工協作，繼而提出了醫聯體“以人民健康為中心”進行績效考核的總方向，這與縣域醫共體的發展階段基本一致，也是引導不同階段建設和發展的重要工具。

表4 政策文件中“績效考核”工具涉及的內容/指標

續表4 政策文件中“績效考核”工具涉及的內容/指標

我國在2020年9月發布了緊密型縣域醫共體建設評判標準和監測指標體系，對試點縣分別從有序的就醫格局、醫療衛生服務能力、醫療衛生資源利用、醫保基金使用四大領域進行監測，這些指標為緊密型醫共體建設提供了行動方向，是醫共體建設必經之路的過程指標。隨著疾病譜演變和老齡化的加劇，發展多元化、多層次、多類型的衛生健康服務也逐漸豐富到發展較為成熟的縣域醫共體建設內涵中。在與國家政策要求保持一致的同時，縣域醫共體可以與全市實際相結合，以區縣為單位，探索以健康結果為指標，以價值為導向的績效考核指標，并將考核結果與醫保支付、財政資金分配、院長和職工薪酬掛鉤，更能充分發揮考核的激勵作用。

3 結論與建議

3.1 政策覆蓋服務內容逐步擴大，康復護理服務要作為短板弱項予以加強

在2011—2014年促進縣域公立醫院發展時，鼓勵通過整合、轉型等途徑將其他公立醫院改造為基層醫療機構、老年護理和康復機構；在2015年促進分級診療文件中，對于老年護理、醫療康復、家庭病床等服務，則是通過醫聯體內與基層醫療衛生機構聯合提供。2015年的醫療衛生服務體系規劃綱要中，高血壓、糖尿病等慢病的聯防聯控由專業公共衛生機構和醫療機構共同承擔，康復和護理等服務逐步由基層承擔，并發展和加強康復、老年、長期護理等持續性機構。在2017年推進醫聯體建設文件中，提出要吸納康復醫院、護理院參加醫聯體，基層醫療衛生機構和專業康復、護理院聯合提供老年醫療照護、家庭病床、居家護理等服務，形成錯位發展的良好秩序。

老年照護、家庭病床、居家護理等延伸服務是構建全生命周期服務不可缺少的組成部分。2020年全國護理院758個，康復醫院739個[13]，面對腦卒中患者基數1 300萬[14]，且75%的患者存在不同程度的功能障礙[15]，加快專業機構建設和轉型也無法滿足這基數大、增長快的患者需求，實踐也證明通過綜合醫院—康復醫學科/康復機構—社區構建的三級康復能夠有效促進患者神經功能、運動功能的改善[16]。而且，距離患者家庭較近的基層醫療衛生機構在提供康復護理服務上，能更好的滿足需求，利用度也較高。[17]縣級醫院要將康復護理服務作為補短板強弱項的重點領域予以加強，充分利用專科聯盟和遠程醫療獲得技術和人員幫扶，提升自身康復護理水平，繼而以此為依托，帶動社區和鄉鎮全科醫生參與，是當前建立健全縣域康復護理網絡的重要途徑。

3.2 基于利益機制的政策工具逐步增加，不同工具間的協同作用亟待發揮

政府已經逐步意識到縣域醫共體建設是一個基層醫療系統重構的過程，涉及管理、運行、投入、醫保、醫藥等多方面。[18]因此，從政策工具的使用上也能體現政府的引導路徑。

服務價格的調整、薪酬制度的改革、醫保支付方式改革、政府投入、績效考核等，都是通過利益機制，促進資源和服務的下沉，同時縣級醫院和基層醫療衛生機構能夠獲得激勵，提升能力。通過改革醫保支付方式、調整醫療服務價格等方式改革薪酬來源和結構，通過增加政府投入和醫保支付范圍，確保基層開展預防、康復、護理等服務的經費保障。通過以健康結果為導向、與薪酬分配相掛鉤的績效考核促進醫防融合、醫養結合。[19]

利益機制也是“醫療、醫藥、醫保”三醫聯動的依據，國家醫保局的成立也是為了推動三醫聯動，隨著藥品耗材集中帶量采購，相關價格和診療成本降低，醫療服務價格的動態調升和調降要同步進行，并與醫療費用控制、醫院收入結構變化相協調。

通過優化和調整不同政策工具的組合方式和結構形式，可以產生不同的效果，沒有一個政策工具可以單獨發揮作用，也沒有一個組合可以適用于所有的地方，因此，各地要因地制宜選擇政策工具，并通過工具的組合發揮協同作用。

3.3 以健康結果為導向的考核機制已明確，具體指標需逐步明確

績效考核雖然不是直接的利益機制，但通過與薪酬、醫保基金的掛鉤，也能起到引導或者指揮棒的作用，促進資源的整合和服務的持續性。雖然“績效考核”在政策文件中出現的頻次和文本內容占比不高，但通過考核內容或指標的時間演變，從促進上下聯動到以居民健康結果為指標，說明政府已經開始著手建立以整體“健康結果”為引導方向的考核機制，因為一個區域的“健康結果”不是單獨靠一個機構的服務能力支撐的，而是通過不同機構共同落實預防、診療、康養服務而取得的，所以，健康結果具有多維性、短期安全性和長期功能性的特點[19]，能夠讓公共衛生機構、康復機構、護理機構更好的發揮專業作用。

英國通過NHS結果框架、公共健康結果框架和成人社會保健結果框架覆蓋了包含醫療衛生、公共衛生、社會支持與服務、健康決定因素等多方面與個人、群體健康相關的評價指標，并以“關注結果”“指標數量最小化”“易理解可行動”“數據可及”和“可添加性”等為標準，進行指標的納入和排除。如出生低體重、5歲以下兒童齲齒、15歲兒童吸煙、個人自報健康狀況、成人超重、65歲以上髖關節骨折/摔倒/傷害、接受康復/護理服務患者生活質量的提高、出院后30天內再入院等覆蓋預防、診療、康復/護理等多維度的指標[20-22]，為健康結果的評價提供了可參考的指標體系。

3.4 縣域醫共體政策逐步完善，細化方案要體現原則性和差異性

截至2020年底，全國共組建縣域醫共體4 028個，呈現全面推開的趨勢。[23]受經濟發展和人口分布的影響，縣域醫共體的建設也呈現多樣化特點，西部欠發達地區“縣不強、鄉不弱”，處在提升縣級醫院專科能力階段，中部地區“縣大/強、鄉弱”，處在提升鄉鎮衛生院的積極性和服務能力階段，東部發達地區“縣鄉雙強”處在滿足居民個性化健康需求，加強延續性服務的階段。

因此，各地政策要結合實際，遵循原則但不機械照搬，細化改革方案中的每一步操作，打通“堵點”、解決“難點”、消除“痛點”，處理好政策的頂層設計與分層對接，政策統一性與差異性之間的關系。通過與政策實施前后的比較，同縣域不同醫共體、不同縣域醫共體等多種參照系的比較，及時了解政策的實施效果，發現“癥結”，適宜調整。

4 小結

醫聯體建設是我國促進整合型衛生服務體系構建的實踐路徑，縣域醫共體作為醫聯體在縣域的組織模式，通過責任、管理、服務和利益的整合，讓不同的醫療和健康服務機構更緊密的“聯”在一起，因此，所有促進醫聯體建設的文件都適用于縣域醫共體建設。與現有研究相比，本文基于胡德的政策工具分類，可以更客觀、更詳細地了解基于利益機制的“財力型”政策工具、與其掛鉤的“績效考核”工具應用情況，通過該視角的解讀，對地方縣域醫共體建設所面臨的挑戰有一定提示或啟發，更有效的推動不同發展階段縣域醫共體相關改革政策的制定，推動縣域衛生服務高質量發展。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。