馬曉北從“三陽熱郁”診治不明原因發熱

錢琳琳，姚淵，孫帥玲，指導：馬曉北

·經典與傳承·

馬曉北從“三陽熱郁”診治不明原因發熱

錢琳琳1，姚淵1，孫帥玲1，指導：馬曉北2*

1.中國中醫科學院中醫基礎理論研究所，北京 100700；2.中國中醫科學院研究生院，北京 100700

不明原因發熱因其不能明確病因而缺乏有效治療。本文以馬曉北從“三陽熱郁”診治不明原因發熱病案一則為例，提出應六經辨證結合八綱辨證，審證求因，明確病機，以疏通氣機為要，治以“透、清、和”三法，化裁使用升降散、柴胡桂枝湯、四妙勇安湯，取得療效。

不明原因發熱；三陽熱郁；氣機升降

不明原因發熱是指發熱持續2～3周以上，體溫≥38.5℃，經詳細詢問病史、體格檢查，以及常規實驗室檢查后仍不能明確診斷者[1]。有文獻報道，中國發熱人群有約19.4%的患者不能明確其發熱病因[2]。因不明原因發熱難以明確診斷，現代醫學往往缺乏針對病因的治療。中醫藥辨證論治的特色診療方法用于治療該病具有較大優勢。

馬曉北研究員從事中醫內科臨床近30年，仁心仁術，學驗俱豐，臨床診治遵《內經》《傷寒論》《溫病條辨》，辨治外感病力主寒溫統一，臨床辨證將六經、衛氣營血與三焦辨證有機結合，師古而不泥古，善用調理氣機之法辨治內傷發熱，療效顯著。筆者有幸跟師學習，現總結治療思路如下。

1 驗案舉隅

患兒，男，11歲，學生。2020年10月11日初診。主訴：間斷反復發熱8月余?；純河?020年2月4日無明顯誘因發熱，體溫38.6℃，惡寒甚，面白，乏力，頭后頸部拘緊疼痛。服用布洛芬等解熱鎮痛藥體溫暫時恢復正常，后又發熱。后應用注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉等抗感染藥物，未效。發熱反復并逐漸加重，最高達40℃。從2月4日至4月中旬先后至多家醫院治療，在此期間檢查結果顯示，查體雙側頜下有腫大淋巴結伴觸痛、扁桃體二度腫大；輔助檢查提示：紅細胞沉降率升高，巨細胞病毒IgG陽性，肝功能、心肌酶、免疫球蛋白系列（IgG、IgM）、補體、抗溶血性鏈球菌O試驗未見異常；心臟未見異常；肺部CT提示：左側胸膜局部略增厚，余胸部CT未見明確病變；超聲提示：雙側頜下及頸部淋巴結腫大，雙側腋窩未見明顯淋巴結腫大。給予抗感染、抗病毒等治療。并于7月20日－8月14日住院，期間行雙側扁桃體切除手術。術后低燒，持續3 d，體溫最高38.6℃，四肢出現散在大小不等紫紅色皮疹，平于皮面，偶有疼痛，不伴癢感，壓之可褪色，發熱時皮疹紅腫，疼痛明顯，熱退則緩解。給予抗病毒、抗感染、護心、護胃等對癥治療，熱退后出院。

患兒在本次就診前20 d內反復低熱，體溫37.5～37.6℃，發熱時惡寒兼有面色蒼白，乏力胸悶，咽部不適，發熱時伴有皮疹，平于皮膚表面，紅腫疼痛明顯，無癢感，壓之褪色，熱退后皮疹消失。后枕部及四肢關節疼痛，腹部痛。刻下證：心率80次/min。心下悶、滿、痛，平素好食牛羊肉等，眠可，大便2～3日一行，質不干，小便色黃。觀其體態壯實，舌紅苔薄白，脈細，寸關沉。西醫診斷：發熱原因待查，亞急性壞死性淋巴結炎？系統性紅斑狼瘡？皮下結節。中醫診斷：內傷發熱，辨證為三陽熱郁。治以清三焦熱毒，散三陽熱郁，和表里營衛。處方：金銀花30 g，玄參15 g，當歸12 g，甘草9 g，連翹15 g，僵蠶12 g，蟬蛻6 g，生大黃6 g，片姜黃10 g，羌活9 g，生石膏30 g，柴胡12 g，桂枝10 g，黃芩9 g，黨參9 g，白芍 9 g，麩炒薏苡仁30 g，大棗15 g。7劑，每日1劑，水煎，早晚各1次，餐后半小時服用。

2020年10月17日遠程二診：服藥1周未再發熱，體溫36～37℃，面色變紅潤，心下悶痛感消失。近1周時有汗出，無惡寒，納眠可，大便1～2日一行，時干時稀，小便黃。余無不適。舌淡紅苔薄黃，脈未及。上方去麩炒薏苡仁，白芍加至15g，加桔梗9g、葛根15g，7劑。用藥方法同前。

2020年10月25日三診：藥后基本情況良好，未再發熱，胸口不悶，關節不痛。心率72次/min。下腹部偶有疼痛。舌紅胖、苔根部微膩，脈沉滑。處方：上方去羌活、桔梗、葛根，加飴糖12g，7劑。用藥方法同前。諸證好轉，鞏固療效。后隨訪2個月未再發熱。

2 討論

2.1 辨證思路

本案患兒中醫診斷為內傷發熱，辨證為三陽熱郁。馬老師強調中醫辨證“審證求因，明辨病機”，即《素問?至真要大論篇》“審察病機，無失氣宜”，“謹守病機，各司其屬”。

該患兒發病于2月4日，雖值立春之時，但西北風寒仍盛，寒邪夾雜風邪，易襲人致病?；颊叱跗诎l病癥見發熱惡寒甚，提示病在太陽。太陽主人一身之表，為人身之藩籬。衛氣乃陽氣中具溫煦防御之氣，《靈樞?本臟》有“衛氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔者也”。外邪侵襲，衛氣奮起抗邪，正邪交爭，故患者出現高熱。而服藥不效，可見外邪之甚。后雖熱退，然太陽風寒之邪侵襲體表日久，寒主收引，腠理閉密，衛氣不能宣暢而郁閉于里，所以熱雖退，但寒未解，故易反復，如《素問玄機原病式》所言“蓋寒傷皮毛，則腠理閉密，陽氣怫郁，不能通暢，則為熱也”[3]。同時患者平素喜食牛羊肉等燥熱之物，體內易生積熱，加之患者反復發熱，影響氣的升降出入，導致臟腑氣機升降失常、郁滯不暢，而成熱郁。郁熱日久，反復發作，患者表現大便2～3日一行，小便色黃，系太陽病失治誤治，在表之熱邪漸入里，《傷寒論?辨陽明病脈證并治第八》云：“陽明之為病，胃家實是也?！标柮鳛樗戎＃鄽舛嘌?，雖為“氣血之源”，亦是“藏污納垢”之所[4]，胃家實即不大便，見腹滿痛之癥，陽氣旺盛，故邪入陽明，氣機郁閉于陽明而化熱[5]，以致胃熱腸燥，津液損傷。少陽乃半表半里之位，為出入之樞機，《靈樞?根結》言“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞”，陽氣郁久必及少陽，故患者見有心下悶、滿、痛或下腹痛等癥，正是少陽樞機不運，經氣不利所致。綜上，邪氣在外，太陽證見，出現發熱惡寒，久則入里化熱，變生陽明證，見大便雖不干卻間隔時間久，邪氣不解，往返于表里之間，累及少陽，出現高熱反復，最終導致太陽、陽明、少陽三陽合病，郁熱內生。

患兒本次就診，實陽郁日久，正邪反復交爭，故見間斷反復發熱，并伴有頭后枕部疼痛及四肢關節疼痛；營衛不和，易受風寒之邪侵襲，稍受風寒則易發??；陽氣郁閉，波及少陽，膽熱犯胃，經氣不利，可見心下痛；陽郁于內，氣血不能外達，見面色蒼白，常有胸悶；郁熱日久，熱入營血則動血發斑，如葉天士所云“初為氣結在經，久則血傷入絡”[6]105；熱入陽明而見大便干燥，陽氣郁結，使氣血不能充盈于血脈，故見脈沉細。

2.2 治療方法

治療以疏通氣機為要，并以“透、清、和”三法辨證治療，化裁使用升降散、柴胡桂枝湯、四妙勇安湯三方。人體生命活動依賴于氣的升降出入，如《素問?六微旨大論篇》有“非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏”。氣機通暢，升降相因，人即安和?！端貑?六元正紀大論篇》提出“火郁發之”的治療原則，可用于治療郁熱。張景岳在《類經》中提到，“發，發越也，故當因勢而解之，散之，升之，揚之，如開其窗，如揭其被，皆謂之發”[7]，故“發”非僅指“發汗”之意，后世醫家多有發揮，予以疏通氣機、透邪外出之意[8]。故馬老師初診時以升降散疏通氣機為要，其中僵蠶、蟬蛻皆升浮之品，純走氣分，二藥相配旨在升陽中之清陽；片姜黃、生大黃皆降泄之品，既走氣分，又行血分，二藥相合旨在降陰中之濁陰。四藥配伍可升清降濁，調暢氣機，氣機得通則熱有出路。同時配合柴胡桂枝湯，此方見于《傷寒論?辨發汗后脈證并治第十七》“發汗多，亡陽譫語者，不可下，與柴胡桂枝湯和其營衛，以通津液后自愈”，《傷寒論?辨太陽病脈證并治下第七》“傷寒六七日，發熱微惡寒，支節煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡加桂枝湯主之”，仲景治療太陽在表之邪未解，邪入少陽，膽熱內郁之證，以桂枝湯調和營衛，解肌辛散以治太陽之表；小柴胡湯和解少陽，以治半表半里；配伍羌活辛散發表，并止諸痛；生石膏辛甘大寒，清陽明之熱。方中金銀花、玄參、當歸、甘草寓四妙勇安湯之意。四妙勇安湯最早見于華佗《神醫秘傳》，后被清代鮑相璈收載于《驗方新編》，具有清熱解毒、活血通絡之功，為治療熱毒脫疽的一則古方?，F代醫家廣泛將其運用于各科疾病，如國醫大師薛伯壽常將其用于小兒扁桃體炎、口腔潰瘍、帶狀皰疹以解毒散火[9]。本案患兒雖已行雙側扁桃體切除術，然仍有咽部不適之癥，乃術后郁熱上擾，故重用金銀花，甘寒以清熱解毒；配伍連翹苦辛微寒，清熱解毒，能清上焦氣分熱，消癰散結。玄參清熱涼血且能助金銀花、連翹入營分以透熱外出，即葉天士“入營猶可透熱轉氣”[6]341之意。玄參尚有滋養陰液之功，當歸溫潤，共用可活血化瘀、流通血脈、補養陰血以濡養四末。白芍甘補酸斂、微寒，養血斂陰，緩急止痛。薏苡仁炒用性味更溫和，健脾理氣。甘草生用，一則助清熱藥瀉火解毒，二則合當歸、玄參養陰生津，三則調和諸藥，則上焦郁熱可解?？v觀全方，溫清并用，表里同治，以宣發氣機為要，清三陽郁熱為主，調和營衛為輔。

二診患者未再見發熱，面色紅潤，心下悶痛消失，乃三陽之郁熱得以透發之象。但時有汗出，乃陽氣得通，透邪外出但仍未完全暢通之象，故仍以上方透發郁熱之邪，清泄三陽之熱，調和營衛之氣。見有大便1～2日一行，小便黃，舌苔薄黃，乃陽明熱較甚，用葛根之辛甘涼，能入陽明經，辛能升陽解肌舒筋，涼能內清郁熱，治療濁邪壅滯，通過促進氣血流通以散諸邪[10]，與生石膏相配加強清陽明郁熱之力；加桔梗宣利肺氣以助疏邪外泄。三診時已不再發熱，胸口不悶，四肢關節疼痛好轉，然下腹部偶有疼痛，陽氣雖通，而溫煦之力不足，故腹中時痛，二診方加飴糖，與芍藥共取小建中之義，溫中補虛，和里緩急。因患者熱勢已退，胸悶癥狀好轉，故去辛涼退熱解肌之葛根、宣肺利咽之桔梗；同時四肢關節疼痛已好轉，故去辛香溫燥之羌活。經治療后，患者發熱未復，其余癥狀好轉，隨訪2個月亦未發熱。至此，不明原因發熱8月余的病證治愈。

3 小結

不明原因發熱多屬中醫學“內傷雜病”，病程較長，以低熱為主。《黃帝內經》有內傷發熱的記載，并對其病機及治療有了較為系統的認識。《中醫內科學》認為其基本病機為臟腑功能失調，氣血陰陽虧虛[11]。但在臨床診治時不應拘泥于此，而應審證求因、明辨病機，辨機明確才能正確辨證，從而對證治療。本案患兒年齡較小，沒有相關基礎疾病，相關生化病理檢查不能明確病因，輾轉多個醫院運用多種治療方法均未見好轉。馬老師從患者表現出的發熱惡寒及關節疼痛之太陽證，發熱時熱勢高、大便秘結之陽明證，心下悶痛之少陽膽經郁熱證入手，以六經辨證結合八綱辨證，抓住三陽合病、郁熱內生之病機，治療時以疏通氣機為要，結合“透、清、和”三法，方證相合，靈活化裁，合理配伍，收效顯著，為臨床治療不明原因發熱提供了新思路。

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Diagnosis and Treatment for Fever of Unknown Origin by Ma Xiaobei from “Sanyang Reyu (Three Yang Stagnation)”

QIAN Lin-lin1, YAO Yuan1, SUN Shuai-ling1, Instructor: MA Xiao-bei2*

(1. Institute of Basic Theory for Chinese Medicine, China Academy of Chinese Medical Sciences, Beijing 100700, China; 2. Graduate School of China Academy of Chinese Medical Sciences, Beijing 100700, China)

Fever of unknown origin lacks effective treatment because of its unclear etiology. This article took Ma Xiaobei’s case of diagnosing and treating for fever of unknown origin from “Sanyang Reyu (three yang stagnation)” as an example, proposed that the six meridians should be combined with the eight principles of syndrome differentiation, the evidence should be examined and the cause should be identified, the pathogenesis should be clarified, the qi activity should be regulated, and the treatment should be based on the three methods of “penetrating, clearing, and harmonizing”, withPowder,Decoction,Decoction, which can achieve good efficacy.

fever of unknown origin; Sanyang Reyu (three yang stagnation); ascending and descending of qi activity

錢琳琳,姚淵,孫帥玲,等.馬曉北從“三陽熱郁”診治不明原因發熱[J].中國中醫藥圖書情報雜志,2022,46(3): 45-47,51.

R441.3

A

2095-5707(2022)03-0045-03

10.3969/j.issn.2095-5707.2022.03.009

中國中醫科學院中醫基礎理論研究所基本科研業務費自主選題（YZ-202036、YZ-202040、YZ-1908）

錢琳琳，E-mail: 604085381@qq.com

通訊作者：馬曉北，E-mail: mxbmsl@163.com

（2021-04-08）

（2021-04-23；編輯：魏民）