譚金華從陰陽辨治痤瘡經(jīng)驗(yàn)

邢爽潔，史永興，指導(dǎo)：譚金華

譚金華從陰陽辨治痤瘡經(jīng)驗(yàn)

邢爽潔1，史永興1，指導(dǎo)：譚金華2*

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.江門市五邑中醫(yī)院，廣東 江門 529000

痤瘡是一類以面部局部皮損為主要癥狀的皮膚疾病，嚴(yán)重影響患者身心健康。痤瘡的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)藥物治療存在易復(fù)發(fā)、不良反應(yīng)較多等弊端。譚金華教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，主張從陰陽角度出發(fā)，結(jié)合患者體質(zhì)、舌象、微觀辨證，把握痤瘡發(fā)病的病機(jī)要點(diǎn)及診療思路，使陰陽趨于平衡，而痤瘡自愈。特分享其經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合典型醫(yī)案，以期為中醫(yī)藥治療痤瘡提供臨床思路。

痤瘡；陰陽；體質(zhì)；微觀辨證

痤瘡是皮膚科臨床常見疾病，以面部粉刺、丘疹、炎性丘疹、囊腫結(jié)節(jié)伴有不同程度皮脂溢出為特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及心理健康。有研究顯示，2008年我國城市居民痤瘡粗患病率為8.1%[1]。隨著生活水平提高，飲食結(jié)構(gòu)改變，社會(huì)壓力增大、空氣污染等問題的出現(xiàn)，痤瘡發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)，受到越來越多的關(guān)注。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，痤瘡不僅是單純的毛囊皮脂腺疾病，其發(fā)病常伴發(fā)肥胖、高脂血、高血糖等代謝綜合征表現(xiàn)。目前多用異維A酸類等西藥治療，但存在易反復(fù)、見不良反應(yīng)如口唇皮膚干燥甚至加重肌膚敏感等弊端。

中醫(yī)在治療痤瘡皮損、改善癥狀方面有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，明顯提高患者的生活質(zhì)量。導(dǎo)師譚金華從事臨床20余年，在辨證治療痤瘡方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，特別強(qiáng)調(diào)從辨別陰陽論治痤瘡，具有提綱挈領(lǐng)的意義。“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也，治病必求于本”（《素問?陰陽應(yīng)象大論篇》）。“本”即指“陰陽”。臨床治療皮膚病注重局部與整體結(jié)合辨證，譚師認(rèn)為，對(duì)于無證可辨的皮膚病，可結(jié)合體質(zhì)、舌象、微觀辨證，從陰陽立論，指導(dǎo)臨床。

1 陰陽立論，重視陽郁

痤瘡屬中醫(yī)學(xué)“粉刺”“面皰”等范疇，《素問?生氣通天論篇》論其病機(jī)為“勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為皶，郁乃痤”。痤瘡形成原因較多，包括勞汗當(dāng)風(fēng)，腠理猝閉；熬夜傷陰，陰虛陽亢，上炎頭面；飲食不節(jié)，痰濕凝聚局部；先天稟賦不足等。現(xiàn)代醫(yī)家將痤瘡分為肺經(jīng)風(fēng)熱、痰濕凝結(jié)、濕熱蘊(yùn)結(jié)、陽虛寒凝、痰瘀互結(jié)等證，臨床分型復(fù)雜多樣。譚師根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為對(duì)痤瘡的認(rèn)識(shí)當(dāng)從陰陽出發(fā)，以陽郁為基礎(chǔ)，重視痤瘡的發(fā)展過程。西醫(yī)學(xué)將痤瘡分為三度四級(jí)，輕度以粉刺為主要皮損，中度以粉刺、丘疹、膿皰并見為主要表現(xiàn)，重度兼夾結(jié)節(jié)、囊腫，這與中醫(yī)古籍描述不謀而合。張介賓注解《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為，“形勞汗出，坐臥當(dāng)風(fēng)，寒氣薄之，液凝為皶，即粉刺也，若郁而稍大，乃成小節(jié)，是名曰痤”[2]。可見，當(dāng)時(shí)已初步對(duì)痤瘡嚴(yán)重程度進(jìn)行了區(qū)分：“皶”病位較淺，表現(xiàn)為粉刺、丘疹，為輕度痤瘡；“痤”病位較深，郁而為節(jié)，為重度痤瘡。即“皶”可視為陽郁輕者，“痤”可視為陽郁重者。肌表郁閉的形成，可因勞作出汗，玄府大開，不慎為風(fēng)寒等外邪所襲，郁而化熱；或因嗜食肥甘厚膩，脾失健運(yùn)而痰濕凝聚，食積不去化火，濕與熱膠結(jié)不愈而成濕熱蘊(yùn)結(jié)；或因情志失調(diào)，肝郁化熱，刑金侮肺，郁而為痤；或先天稟賦不足，腎氣虧虛，氣化失調(diào)，水濕內(nèi)停；或腎陰虧虛，相火妄動(dòng)，上炎至頭面；或過用寒涼生冷，損傷脾陽，無法將水谷生為精微而易生痰濁。

2 從陰陽辨證痤瘡

2.1 體質(zhì)及一般情況

古代醫(yī)家認(rèn)為痤瘡是由于風(fēng)寒濕邪侵襲肌表，鬼門猝然閉合，陽氣郁閉，肌表不暢，發(fā)為痤瘡。痤瘡的病因病機(jī)變得復(fù)雜，有醫(yī)家提出治病先從體質(zhì)角度出發(fā)，并進(jìn)而結(jié)合辨病、辨證診療，提供現(xiàn)代中醫(yī)新的診療思路[3]。

譚師認(rèn)為，痤瘡患者體質(zhì)整體可分為陰陽兩類。偏向陽者，多表現(xiàn)實(shí)、熱之征，還可細(xì)分為4種體質(zhì)。⑴熱毒質(zhì)：多體格壯實(shí)，食欲較好，易出現(xiàn)面部油膩，多伴有口臭、便秘等；⑵濕熱質(zhì)：多體型肥胖，氣粗聲高，嗜好酒肉肥膩，一般容易口干口黏、面紅、口渴喜冷飲、小便短黃、大便黏膩；⑶氣郁質(zhì)：多情緒憂郁，性格內(nèi)向，體形偏瘦，面色萎黃，易于激動(dòng)，或郁郁寡歡，胃口一般較差，容易胸悶、腹脹、乏力，善嘆息等；⑷陰虛質(zhì)：多偏瘦，食欲較好但進(jìn)食后易胃腸不適，一般多有口干、盜汗、手足心熱、能冬不能夏、易怒煩躁、失眠、頑固性便秘等。偏向陰者，多表現(xiàn)為寒、虛之征，還可細(xì)分為4種體質(zhì)。⑴陽虛質(zhì)：多見于青春期后，體形中等或略胖，一般有明顯怕冷、易外感、易腹瀉、易汗出等特點(diǎn)；⑵氣虛質(zhì)：體形消瘦或偏胖，以面色蒼白、乏力、少氣懶言、聲低膽怯、多汗、易感、納呆為主；⑶寒濕質(zhì)：多為體力勞動(dòng)者，一般有腰腿關(guān)節(jié)疼痛、怕冷、腹瀉、腹痛等；⑷血瘀質(zhì)：以女性為多，一般多伴有肢體疼痛或麻木悶脹、面部色斑沉著、口唇色黯、易痛經(jīng)等[4]。

2.2 舌象

《辨舌指南》云：“四診以望居先，察目色、觀目神、辨舌苔、驗(yàn)齒垢四者之中，尤以辨舌最為重要，蓋舌為心之外候，苔乃胃之明征。”[5]譚師在臨床中十分注重舌診，指出在臨床中可將舌象分為陰陽兩類：偏于陽者，舌尖紅提示心火上炎，舌絳紅提示熱毒壅盛，舌紅有芒刺為氣分熱盛，舌黯提示瘀血阻滯，舌苔白膩提示寒濕凝滯；偏于陰者，舌淡提示脾虛氣虛，齒痕舌為脾虛水泛征兆，舌體偏大為水盛陽微，舌體瘦小為氣血不足，舌質(zhì)嬌嫩為氣血虛弱。

2.3 微觀辨證

皮膚病是注重局部癥狀的學(xué)科。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，有醫(yī)家提出皮膚微觀辨證，即結(jié)合皮膚鏡、皮膚病理學(xué)等可視化技術(shù)與中醫(yī)陰陽五行辨證，取類比象，指導(dǎo)濕疹、銀屑病等疾病的治療[6]。“凡診視物癰疽，施治必須先審陰陽，乃醫(yī)道之”（《瘍醫(yī)大全》）[7]。譚師在臨床十分重視痤瘡皮損的局部辨證。痤瘡的典型病程為初起白頭、黑頭粉刺，發(fā)展為炎性丘疹、膿皰，最后發(fā)為囊腫結(jié)節(jié)。《素問·生氣通天論篇》云：“甚為痤癤，微作疿瘡……此皆陽氣內(nèi)郁所為。”病機(jī)皆為“陽郁”所致，而郁的程度不同。李燦東教授認(rèn)為，早期白頭、黑頭粉刺，皮損波及毛囊周圍表皮，此陽郁輕也，可視為陽；后期囊腫結(jié)節(jié)，炎癥波及真皮全層，阻滯營血，致痰飲瘀血阻結(jié)，可視為陰[8]。

結(jié)合痤瘡顏色、形態(tài)、皮膚鏡、病理，譚師認(rèn)為痤瘡微觀表現(xiàn)亦可分為陰陽兩類。偏于陽者，痤瘡顏色可為淡紅、鮮紅，淡紅色為熱在衛(wèi)分，熱邪不重，鮮紅色提示熱在氣分，熱邪較重[9]，兩者均提示皮損處于早中期。肺經(jīng)風(fēng)熱的形態(tài)多為白頭粉刺，皮損局限于毛囊周圍表皮及真皮淺層，毛囊周圍出現(xiàn)鮮紅色“魚子狀”規(guī)格排列的點(diǎn)狀血管，膚質(zhì)多為混合性；肝郁氣滯皮損多見于臉頰兩旁，色黯紅，易遺留痘印，淺層血管周圍及真皮乳頭層可見數(shù)量不等的黑素細(xì)胞，黑素細(xì)胞呈樹突狀，其形態(tài)與樹木伸展的特性相似，在臟合肝[10]，提示肝木不得疏泄，停滯局部；濕熱蘊(yùn)結(jié)可見白頭、黑頭粉刺與炎性丘疹、膿皰同時(shí)存在，以鼻部、口周、額部為主，面部油膩，毛孔粗大，毛囊異常角化，皮脂泛溢，提示濕熱阻滯，脾胃升清降濁之功受損。偏于陰者，皮損顏色為黯紅色，提示痤瘡病程日久，氣血凝滯，為痤瘡發(fā)展后期或恢復(fù)期；皮損形態(tài)偏向囊腫結(jié)節(jié)，局部腫勢(shì)不甚，與正常皮膚組織融合，無明顯界限，提示病程日久，局部氣血凝滯。痰瘀蘊(yùn)結(jié)多見于下頦部，易成囊腫結(jié)節(jié)，色黯，出現(xiàn)肉芽組織樣結(jié)構(gòu)，毛囊周圍血管不甚明顯，毛囊壁破裂，血管重塑、纖維素沉積、膠原變性，中性粒細(xì)胞聚集，炎癥直達(dá)真皮全層，為痰瘀凝滯局部，血道不通，組織異常增生，皮損遷延難愈，后期易遺留瘢痕；陽虛寒凝可見白頭黑頭粉刺、丘疹，皮損色淡或黯紅，陽虛易為寒邪所侵，寒性收引，真皮毛細(xì)血管收縮，營陰難以隨陽氣布達(dá)角質(zhì)層，炎癥細(xì)胞后援力量不足，故皮損色黯，皮膚欠潤。

3 從陰陽論治痤瘡

《素問?至真要大論篇》有“謹(jǐn)察陰陽所在而調(diào)之，以平為期，正者正治，反者反治”，治病必求陰陽之偏盛偏衰，所謂“熱者寒之，實(shí)者瀉之，虛者補(bǔ)之，燥者潤之，濕者燥之”。根據(jù)不同證型，辨證論治；同時(shí)，體質(zhì)具有相對(duì)穩(wěn)定性和動(dòng)態(tài)可變性，受潛在因素激發(fā)可形成病理性體質(zhì)，選用相應(yīng)的預(yù)防方法，使機(jī)體處于陰陽協(xié)調(diào)的狀態(tài)，能有效預(yù)防和治療痤瘡。

陽性體質(zhì)：對(duì)于熱毒質(zhì)者，應(yīng)熱者寒之，以清熱解毒為法，兼以祛風(fēng)，方以五味消毒飲、仙方活命飲為主，加用荊芥、防風(fēng)等；平時(shí)當(dāng)注重起居有常、飲食有節(jié)。對(duì)于濕熱質(zhì)者，應(yīng)清熱利濕為法，方以消風(fēng)敗毒散為主，兼有大便黏膩、胸悶者可合用小陷胸湯，同時(shí)由于熱易清，濕難驅(qū)，用藥周期宜長；加強(qiáng)情緒管理，保持平和心態(tài)，盡量少食用肥膩、厚味食物，少飲酒。對(duì)于氣郁質(zhì)者，應(yīng)疏肝解郁，兼以健脾，以防木旺伐土，方以逍遙散為主，加用白芷、連翹等散結(jié)清熱；適當(dāng)增加戶外及群體活動(dòng)。對(duì)于陰虛質(zhì)者，應(yīng)以平補(bǔ)肝腎滋陰為法，兼以散結(jié)，方以陳士鐸引火湯為主，熟地黃、麥冬、五味子金水相生，加入巴戟天、肉桂水火既濟(jì)，并加用皂角刺、枇杷葉等宣散頭面風(fēng)熱；恬淡虛無，勿熬夜，注意補(bǔ)充水分。

陰性體質(zhì)：如陽虛者，以溫陽扶正為治，兼以祛風(fēng)清熱，乃防病久寒熱格拒，方以柴胡桂枝干姜湯、理中丸為主，加浙貝母、皂角刺等加強(qiáng)散結(jié)之功；加強(qiáng)精神調(diào)攝，排解不良情緒，冬季注重保暖，多食用生姜、牛肉、韭菜等。痰濕質(zhì)者，以健脾化濕、軟堅(jiān)散結(jié)為治，方以二陳平胃散為主，加用浙貝母、芥子；勿在潮濕環(huán)境中居住，少食肥甘之味，多參與戶外活動(dòng)。瘀血質(zhì)者，以活血化瘀為治，同時(shí)佐以行氣及蟲類藥，氣行則血行，方以溫經(jīng)湯、通竅活血湯為主，加用白芷、九香蟲等；平素多運(yùn)動(dòng)鍛煉，勿過安逸，保持心情愉悅，促進(jìn)血行流暢，適當(dāng)吃醋。

總之，治療痤瘡，須結(jié)合體質(zhì)、舌脈及病癥，以體為本，以病為標(biāo)，標(biāo)本同治。陰陽是相互關(guān)聯(lián)、相互轉(zhuǎn)化的，在痤瘡的臨床治療中，結(jié)合體質(zhì)、舌象、專科微觀三者辨證，不難發(fā)現(xiàn)三者存在相契或互悖的情況，再次對(duì)三者進(jìn)行陰陽結(jié)合辨證直接影響臨床療效。

4 驗(yàn)案舉隅

患者，女，26歲，江門人，2019年11月25日初診。主訴：面部反復(fù)白頭粉刺、丘疹2年。癥見：形體偏瘦，面部欠光澤，散在白頭黑頭粉刺、丘疹，部分有結(jié)節(jié)，以下頜部為主，色黯紅。末次月經(jīng)時(shí)間2019年11月2日，平素月經(jīng)推遲，月經(jīng)量少，痛經(jīng)，有血塊，自覺小腹涼，冬天手腳發(fā)冷。納可，小便、睡眠可，大便偏稀。近日工作壓力較大，遇事易急躁。舌黯紅、邊有齒痕，苔白，脈細(xì)，雙尺脈俱弱。既往史無特殊，無藥物、食物過敏史。皮膚鏡下見淡紅色背景，點(diǎn)狀血管，皮損深在，毛囊周圍淡黃色暈，呈油滴樣外觀，結(jié)節(jié)處可見毛囊壁破裂，肉芽組織增生。西醫(yī)診斷：痤瘡。中醫(yī)診斷：粉刺，陽虛寒凝血瘀證。治以溫經(jīng)散寒、化瘀消痤，予溫經(jīng)湯加減：吳茱萸10 g，當(dāng)歸15 g，白芍5 g，牡丹皮15 g，麥冬10 g，生姜20 g，姜半夏15 g，黨參15 g，炙甘草10 g，阿膠（烊）8 g，桂枝10 g，皂角刺10 g，川芎10g，白芷10g。10劑，水煎服，日1劑。并囑患者放松心態(tài)，保持心情愉悅。

2019年12月6日二診：患者訴面部明顯光滑，痤瘡減少，此次月經(jīng)于2019年12月5日來潮，血塊明顯減少，小腹轉(zhuǎn)溫，大便成形，遂來復(fù)診，效不更方，繼服前方10劑，用法同上。囑患者注意飲食作息。

2019年12月17日三診：面部痤瘡基本消失，無新生粉刺丘疹，后遺斑點(diǎn)狀痘印，四肢手腳冰涼較前好轉(zhuǎn)，在前方基礎(chǔ)上加用紅花10 g、桃仁6 g。7劑，用法同上。囑其夜間使用少量水氯酊點(diǎn)涂痘印處。

按：本例患者當(dāng)屬青春期后痤瘡。青春期后痤瘡患者多為女性，大部分患者面臨社會(huì)和家庭的極大壓力，情緒波動(dòng)較大，在外表現(xiàn)為精神緊張、焦慮、煩躁、抑郁等。這些情緒作為應(yīng)激源，通過大腦皮層邊緣系統(tǒng)的情感環(huán)路，發(fā)放神經(jīng)沖動(dòng)到下丘腦-腦垂體-性腺軸或腎上腺軸，誘導(dǎo)雄激素分泌增加，雄激素與皮脂腺中的雄激素受體結(jié)合，促進(jìn)皮脂腺分泌、增加脂質(zhì)合成、毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化過度[11]。明代俞橋《廣嗣要語?男女服藥論》有“女子以陰用事，從乎水而主靜，靜則眾陰集”[12]，女子因經(jīng)帶胎產(chǎn)，易致氣虛、血虛、陽虛，加之過度貪涼冷飲、久坐不動(dòng)，更加重體質(zhì)偏陰狀態(tài)。患者形體偏瘦，平素月經(jīng)推遲、自覺小腹冷、大便偏稀，陽虛體質(zhì)無疑。素體陽虛，寒濕血瘀凝結(jié)，可見月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、經(jīng)中血塊；工作壓力大，肝氣失疏，少陽樞機(jī)不利，陽郁化火，發(fā)于上則為痤瘡；加之舌質(zhì)黯紅邊有齒痕，苔白，面部反復(fù)黯紅色粉刺丘疹，皮膚鏡下皮損深在，肉芽組織增生，綜合體質(zhì)、舌象、微觀辨證，當(dāng)屬陽氣不足，外受寒邪，上郁下寒。屬于陰證痤瘡，治當(dāng)溫經(jīng)散寒、化瘀解郁，方以溫經(jīng)湯加減。吳茱萸散寒止痛，桂枝溫通經(jīng)脈，當(dāng)歸、川芎活血化瘀，白芍、牡丹皮疏肝解郁，麥冬反制溫藥辛溫燥烈，阿膠、黨參、炙甘草補(bǔ)益氣血，姜半夏、生姜通降胃氣，防滋膩太過，皂角刺解面部之郁結(jié)，白芷宣散頭面風(fēng)熱。陽氣得溫，郁結(jié)得解，故二診時(shí)訴痤瘡、痛經(jīng)皆緩解，大便轉(zhuǎn)干，守前方以鞏固療效。三診時(shí)患者面部皮損明顯好轉(zhuǎn)，唯后遺斑點(diǎn)狀痘印，加用紅花、桃仁，加強(qiáng)活血化瘀之效，以助痘印消散。

5 討論

隨著社會(huì)的發(fā)展，面部美觀越來越受到重視。同時(shí)因青春期提前及延長，痤瘡發(fā)病率逐漸上升，病機(jī)趨向復(fù)雜。皮膚科對(duì)局部皮損尤為重視，皮膚鏡、皮膚病理的發(fā)展，使中醫(yī)臨床治療時(shí)易忽略整體癥狀，影響辨證。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，痤瘡的發(fā)病與體質(zhì)存在相關(guān)性，對(duì)疾病的發(fā)生發(fā)展預(yù)后轉(zhuǎn)歸起著重要作用[13]。譚師總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，提出從陰陽角度出發(fā)，結(jié)合體質(zhì)、舌象及微觀表現(xiàn)，辨證論治，并選用相應(yīng)的養(yǎng)生預(yù)防方法，因人、因時(shí)、因地制宜，提高機(jī)體適應(yīng)能力及抵抗力，以更好地預(yù)防和治療痤瘡，減少痤瘡復(fù)發(fā)。

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Discussion on Experience of Professor Tan Jinhua in Treating Acne from Yin-yang Syndrome Differentiation

XING Shuang-jie1, SHI Yong-xing1, Instructor: TAN Jin-hua2*

(1. Hunan University of Chinese Medicine, Changsha 410208, China; 2. Jiangmen Wuyi Hospital of Traditional Chinese Medicine, Jiangmen 529000,China)

Acne is a kind of skin disease with local facial lesions as the main symptoms, which seriously affects patients’ physical and mental health. The modern medical treatment of acne has many disadvantages, such as easy recurrence and more side effects. Based on experience in the treatment of acne, Professor Tan Jinhua advocates starting from yin and yang, combined with the patients’ constitution, tongue image and microscopic syndrome differentiation, to grasp the pathogenesis and diagnosis and treatment ideas of acne, so as to make yin and yang tend to balance and then acne could be cured. This article introduced Professor Tan Jinhua’s experience and combine with typical medical cases to provide clinical ideas for the treatment of acne with TCM.

acne; yin-yang; constitution; microscopic syndrome differentiation

邢爽潔,史永興,譚金華.譚金華從陰陽辨治痤瘡經(jīng)驗(yàn)[J].中國中醫(yī)藥圖書情報(bào)雜志,2022,46(3):55-58.

R275.987.33

A

2095-5707(2022)03-0055-04

10.3969/j.issn.2095-5707.2022.03.012

邢爽潔，E-mail: 1429553604@qq.com

通訊作者：譚金華，E-mail: tjh_202105@163.com

（2021-08-29）

（2021-10-15；編輯：魏民）