醫療保險異地就醫管理運行新問題

戚龍吉

摘? ?要：隨著中國經濟的飛速發展，愈來愈多的農村人口向大城市遷移或到大城市工作，形成了大量的流動人口。這些流動人口往往會在遷入地就醫，在此過程中形成了許多異地就醫管理上出現的醫保統籌、分級診療、異地就醫監管等問題。2013年我國部分省份實施跨省就醫及時報銷政策，截至2018年醫療保險異地就醫政策已經實施了5個年頭，因此，從鹽城市異地就醫政策管理現狀出發分析，發現完善醫療統籌、加強監管力度可以緩減異地就醫壓力。

關鍵詞：醫療保險;異地就醫;管理運行

中圖分類號：F840.684? ? ? 文獻標志碼：A? ? ? 文章編號：1673-291X（2022）11-0065-03

引言

據國家衛健委人口流動司調查，2017年中國流動人口總量為2.44億人，流動人口的就醫成為大問題。異地就醫是一種跨統籌地區的就醫行為，也就是參保人在其參保統籌地區以外發生的就醫行為。目前，相當數量的參保人因為各種各樣的原因無法達到妥善及時的醫保結算，給異地就醫結算帶來了阻礙。鹽城市的醫療保險異地就醫政策亟須一次有針對性的改革來改變如今的困境。因而，結合對鹽城市異地就醫政策進行了調研，并對相關問題提出了一些針對性建議。

一、鹽城市異地就醫政策現狀

鹽城市作為江蘇省的大城市之一，常住人口達到720萬人，而戶籍人口為824.7萬人。0.3%的漲幅流動人口的數量使得鹽城的異地就醫問題變得復雜，其根本原因是參保人的參保地和費用結算地并非同一地區。2013年起，國家在部分省份試點跨省就醫即時報銷。鹽城為響應國家號召立即實施了異地就醫政策。2014年，針對鹽城社會保障卡，60家定點醫療機構達成了信息互通，并成功啟動了異地聯網實時結算。2018年起，鹽城市正式開啟網上結算，參保人可在就醫地直接刷卡進行結算。

（一）結算方式：“一卡通”即時結算

目前，參保人可以從網絡上進行申請或者在醫保經辦機構現場辦理手續，然后可在相關醫療機構進行刷卡結算，完成相關手續即可方便快捷地享受參保待遇。參保人可以任意選擇鹽城市內各定點醫療機構就醫，并享受即時結算的醫保待遇。

（二）適用人群分類施策

對于異地工作和異地生活超過半年以上的人員，如果想要享受定點醫院的即時結算，可填寫《異地就醫申請表》后到醫保經辦機構辦理異地就醫備案，在選擇異地兩家公立醫院作為定點就醫醫院后即可享受待遇。

其次，對于轉診人員，參保人由于鹽城市定點醫療機構的醫療設備不足或是醫療水平限制，必須到鹽城市以外指定醫院就醫的，可由授權轉院定點醫療機構主治醫生填寫《轉診轉院審批表》，經該醫療機構審批同意后，將參保人轉院信息輸入醫保結算系統，以便轉院定點機構對參保人即時結算進行審核。

（三）自負比例，按規結算

2017年全年鹽城市3個統籌區內異地就醫聯網劃卡結算（即大市一卡通）共發生153 182次，涉及總費用16 599.45萬元。其中，門診143 624人次，總費用2 590.04萬元;住院9 558人次，總費用14 009.41萬元。鹽城市醫療保險異地就醫政策自實施以來，為了滿足人民需求不斷改革，依托網絡建設，開通異地就醫網上結算平臺，有效緩解了參保人跑腿、墊資的難題。

二、鹽城市異地就醫政策實施過程中存在的問題

（一）醫保統籌層次低，分級診療短板大

為了保障參保人員的基本就醫需求，對轉診情況進行了更加深入的研究，并做了詳細規范和說明，于2017年下半年出臺了《鹽城市社會醫療保險就醫管理辦法》。截至2018年3月初，鹽城市共接受醫院轉外登記72人，自主轉外登記189人。其中，劃卡結算102人次，發生醫療費用總額317.25萬元，其中醫保支付149.68萬元。短短兩個月的時間，就有如此多人進行了轉院，反映出的是參保人就醫醫院水平不高，導致參保人必須轉診的問題。

（二）利益壁壘對政策實施的阻礙

面對不同地區的不同繳費、不同待遇，每個地區都已形成了自己的利益鏈。由于不同地區所產生的利益區別很大，這樣便使得異地就醫結算發生了困難，在實際操作過程中可能會遇到各種各樣的阻礙，使得政策的施行難以為繼。這樣，由于各自的利益而形成的對新政策的阻礙也就成為了利益壁壘。

由表1中數據可以看出，從異地來鹽城市就醫的人員要比鹽城市去外地就醫的人員要多得多，按目前的醫保總額預付制來算的話，以上一年的醫保總額來確定下一年的醫保總額，明年鹽城市將獲得更多的原本來自于其他地區的醫保資金，這樣一來，醫保資金的分配公平將無法保證。大量的來自欠發達地區的醫保資金向發達地區流動，這樣形成的利益鏈將是異地就醫政策的極大阻礙。

（三）異地就醫過程監管不得力

由于異地就醫的特殊性，以及參保地和就醫地兩地醫保信息并非互相聯通，也就無法即時獲取參保人的信息，以致很難實現對異地就醫結算的監督。不僅如此，監管機構對參保人身份的審核還需要大量的時間和金錢，得不償失。管理難度大，監督不到位，容易滋生過度消費、醫保欺詐、醫患合謀等違反道德的事情，并且由于沒有專門的第三方機構對其進行裁決，就算發現這些現象，也對醫療機構毫無辦法，在實際操作中也僅能對參保人進行限制，無法對涉事醫院進行有效處罰，更加助長了醫療機構違反道德行為的氣焰。

（四）網上信息結算平臺有缺陷

目前鹽城市共有30家跨省異地就醫聯網醫院，其中三級醫院聯網率達到了100%。在包括職工醫保和居民醫保的基礎上，作為參保地，備案人數達6 590人，累計結算782人次，期間進行的費用總計1 636.03萬元，醫保基金報銷金額達到1 101.89萬元。作為就醫地，鹽城市累計接收異地參保人員23 355人次，結算1 687人次，期間結算費用總額3 286.16萬元，醫保基金報銷金額為2 601.90萬元。

鹽城市雖然推出了網上結算信息平臺，很大程度上方便了當地人民，但是該平臺還存在很多不足。鹽城市的網上信息平臺雖然接入了江蘇省異地就醫平臺，做到了省內信息實時共享，但是鹽城市與省外地區的信息聯通依舊是個大問題，目前鹽城只能通過逐一登記省外人員信息做到有備案才能讓外省就醫人員能夠在鹽城進行實時結算，而省與省之間的信息無法實時流通就成了異地就醫結算的阻礙。

三、改進和完善鹽城市異地就醫政策的建議

（一）做好醫療統籌，完善分級診療

異地就醫的管理分類，按異地就醫的統籌層次進行分類，可以分為同市不同縣異地就醫管理、同省不同市異地就醫管理、不同省的跨省異地就醫管理;按異地就醫管理的人員進行分類，可以分為城鎮職工異地就醫管理、城鎮居民異地就醫管理、新型農村合作醫療制度下的農村異地就醫管理。

根據就醫者病情的嚴重程度完善分級診療的規定，進行分級治療，在合理利用醫療資源的同時促進各級醫療機構協作互助，引導參保對象能夠理智地對所要就醫的醫療機構進行選擇，從而完善城市醫院與基層醫療衛生機構協作互助機制，防止過度醫療、看病負擔重等情況的出現，推動形成合理的就醫秩序。

（二）打破利益壁壘，緩解政策實施的阻礙

針對利益壁壘的難題，要讓醫保基金在貧富差異巨大的地區之間合理分配，就必須建立全國統一的利益調整和分配機制，在盡力保障各方原有利益的前提下，對不同地區進行不同決策才是打破利益壁壘的最好辦法。醫療保險高繳費、高待遇地區需要犧牲一部分自身利益，無差別對待低繳費、低待遇地區參保者，保證兩地的信息聯通，使其能夠在本地進行即時結算。通過強制性的手段讓發達地區帶動欠發達地區的醫療機構發展，公平分配醫療資源，讓基層醫院也能處理疑難雜癥，從而能夠讓分配公平盡快落實。

（三）建立完善有力的監督機構

只有建立起完善的監督體系，才能保障異地就醫的順利健康運行。良好的監督體系要從內外兩個方向同時進行。醫院內部要加強自身的控制力，建立起獨立的監督機構與外部的監督體系相呼應，并且在了解參保人需求的基礎上對原本的協議、條款等進行修改以適應參保人不斷變化的需求。外部機構必須與如食藥監管、公安局等相關部門合作，互相監督。要加強市與市之間的聯系，在兩市之間建立起雙向監督、互通有無的協作監察機構。可以先從省交界的市與市之間開始試行，使其不斷發展完善，達到能夠全省通用的地步，最終達到對異地就醫所產生的費用都有賬目可尋。

（四）完善異地就醫結算網上平臺

如今對于省外來就醫的參保人來說依舊存在很大的缺陷。省外來鹽城市生活或就醫的人不在少數，為了保障他們的利益和保證監督機構對外省的監察力度，有必要建立省內統一互通的醫療保險數據平臺，加強各市間的協作交流，實現信息互通，保證每個參保人都可以在國內的任何地方享受到方便的網上結算。但是，建立國內統一的平臺是十分困難的，中國廣闊的土地所帶來的人文風土的差異是巨大的，想要建立起完善統一的網上平臺需要時間的積淀。

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New Problems in the Management and Operation of Medical Insurance in Different Places

—Taking Yancheng as an Example

QI Long-ji

（Shanghai University of Engineering Science， Shanghai 201600， China）

Abstract：With the rapid development of China’s economy， more and more rural population migration or work to big cities， formed a large number of floating population， these floating population often choose to move in the place， in the process formed many medical insurance management of medical treatment， hierarchical treatment， supervision of medical treatment. In 2013， some provinces in China implemented the timely reimbursement policy of inter-provincial medical treatment. As of 2018， the medical insurance policy has been implemented for 5 years. This paper starts from the management situation of remote medical treatment policies in Yancheng， analyzed and found that improving medical planning and strengthening supervision can reduce the pressure of medical treatment in different places.

Key words：medical insurance; seek medical treatment in other places; management operation

[責任編輯 張宇霞]