筑牢“清風(fēng)醫(yī)保”防火墻

沈連國

鹽城市濱海縣積極探索"五位一體"監(jiān)督機(jī)制，不斷營造風(fēng)清氣正的醫(yī)保政治生態(tài)，醫(yī)保基金始終保持持續(xù)、穩(wěn)健、健康運(yùn)行，人民群眾滿意度持續(xù)提升，"12345"政府公共服務(wù)平臺群眾訴求辦結(jié)率持續(xù)位居全縣第一，2022年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保擴(kuò)面繳費(fèi)進(jìn)度持續(xù)領(lǐng)跑全市，醫(yī)保公共服務(wù)工作得到全省通報表彰。

"三張清單"貫通監(jiān)督，"清風(fēng)醫(yī)保"的責(zé)任體系全面落地。以編制"責(zé)任清單"為突破，把查和改貫通起來。制定責(zé)任清單，抓實(shí)"關(guān)鍵少數(shù)"。堅持主體責(zé)任項目化，健全完善醫(yī)保局黨組班子成員、各科室科長、局屬單位主要負(fù)責(zé)人推進(jìn)全面從嚴(yán)治黨3張任務(wù)責(zé)任清單，構(gòu)建黨組主責(zé)、書記主抓、班子成員"一崗雙責(zé)"、一級抓一級的全方位履責(zé)體系，對表落實(shí)，按圖施工。梳理問題清單，統(tǒng)籌"絕大多數(shù)"。對照崗位責(zé)任和工作實(shí)際，圍繞基金監(jiān)管、醫(yī)保支付、經(jīng)辦服務(wù)、藥品（耗材）陽光采購監(jiān)管等焦點(diǎn)問題，認(rèn)真查找、主動發(fā)現(xiàn)、逐項梳理，按癥結(jié)點(diǎn)列出22項醫(yī)療保障問題清單。落實(shí)整改清單，促進(jìn)工作整體躍升。全面落實(shí)縣委巡察反饋的10個問題22個整改事項，定期召開整改任務(wù)落實(shí)專題會，分析研究問題產(chǎn)生的原因，逐一明確整改措施、牽頭領(lǐng)導(dǎo)、責(zé)任單位和完成時限，引導(dǎo)和督促全系統(tǒng)黨員干部以主動認(rèn)領(lǐng)的自覺、知錯就改的決心、敢于擔(dān)當(dāng)?shù)木瘢还淖鳉庾ズ谜穆鋵?shí)。抓好巡察整改后續(xù)工作，推動建章立制、構(gòu)建長效機(jī)制，著力鞏固整改成效。

"五項制度"常態(tài)監(jiān)督，"清風(fēng)醫(yī)保"的制度體系加快建立。建立內(nèi)部審計、權(quán)力制約、崗位輪換、智能監(jiān)管、監(jiān)管全覆蓋五項控制管理制度，有效筑牢廉政風(fēng)險"防火墻"。建立內(nèi)部審計制度。醫(yī)保局成立內(nèi)部審檢查組織，定期對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、財務(wù)規(guī)范管理、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)管等方面進(jìn)行專項審計。采取臺賬資料檢查與實(shí)地察看相結(jié)合的方式，對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展待遇稽核、財務(wù)憑證審核、問題處理復(fù)核工作。列出問題清單，動態(tài)跟蹤問題整改進(jìn)度，督促整改落實(shí)到位，切實(shí)做到"治已病、防未病"。建立權(quán)力制約制度。制定《濱海縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制管理制度》，建立科學(xué)民主、公開透明的決策程序，重大事項須經(jīng)集體研究決定;嚴(yán)格劃分內(nèi)部授權(quán)、批準(zhǔn)、執(zhí)行和監(jiān)督等不相容崗位，確保不相容崗位人員相互分離;各部門、崗位和業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)建立責(zé)任人差錯追究制度，強(qiáng)化內(nèi)部監(jiān)督制約;明確業(yè)務(wù)權(quán)限，單位負(fù)責(zé)人、部門負(fù)責(zé)人、經(jīng)辦人員應(yīng)在各自職權(quán)內(nèi)履行職責(zé)，各項業(yè)務(wù)操作嚴(yán)格按照醫(yī)療保險統(tǒng)一軟件和數(shù)據(jù)庫建設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建相互制約、相互監(jiān)督的權(quán)力制約機(jī)制。建立崗位輪換制度。以降低廉政崗位風(fēng)險和激發(fā)干部職工潛質(zhì)為目標(biāo)，對重點(diǎn)崗位實(shí)行定期輪換，制定輪換崗位、工作交接和過錯追究等制度。2021年5月，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)4名領(lǐng)導(dǎo)班子成員全部調(diào)整工作分工，10名科長全部輪崗交流，同時對長期在同一科室同一崗位工作的12名職工進(jìn)行輪崗，輪崗率達(dá)58%，有效防范崗位廉政風(fēng)險。建立智能監(jiān)管制度。以提升智能監(jiān)管質(zhì)效為抓手，建立"大數(shù)據(jù)+醫(yī)保監(jiān)管"模式。投入600余萬元，自主研發(fā)醫(yī)保綜合智能監(jiān)管系統(tǒng)，建立醫(yī)保基金運(yùn)行分析等6個監(jiān)管子系統(tǒng)。利用互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等技術(shù)，實(shí)時監(jiān)控基金運(yùn)行具體情況，定期對醫(yī)保基金支出情況及時研判。近三年通過異常數(shù)據(jù)分析及時發(fā)現(xiàn)18起問題，及時進(jìn)行針對性查處，有效遏制醫(yī)藥費(fèi)用過快增長。建立監(jiān)管全覆蓋制度。以持續(xù)保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢為抓手，始終把基金監(jiān)管作為首要政治任務(wù)，堅持網(wǎng)上監(jiān)管與網(wǎng)下監(jiān)管同步，突擊檢查與常態(tài)檢查相結(jié)合，對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場檢查多維度、全覆蓋，在全市率先實(shí)施行政處罰，基金監(jiān)管成效明顯。

"三個一起"嵌入監(jiān)管，"清風(fēng)醫(yī)保"糾偏機(jī)制加快完善。充分發(fā)揮派駐紀(jì)檢組的"哨兵""探頭"作用，開展醫(yī)療保障領(lǐng)域的重大事項、定額指標(biāo)、廉政風(fēng)險等事項嵌入式監(jiān)管，做到全程參與、對標(biāo)對表，及早發(fā)現(xiàn)問題、糾偏過錯、改進(jìn)工作，提升監(jiān)督實(shí)效。重大事項與派駐機(jī)構(gòu)一起監(jiān)督。制定《重大事項議事決策制度》，對重大事項決策、重要干部任免、重要項目安排和大額資金使用事項的決定，及時報備派駐紀(jì)檢組做好溝通協(xié)調(diào)，主動接受監(jiān)督和指導(dǎo)，切實(shí)將"三重一大"決策制度落到實(shí)處，確保決策的科學(xué)化、民主化、規(guī)范化。主動接受市縣兩級紀(jì)委監(jiān)委監(jiān)督，積極開展居民醫(yī)保門診"兩病"認(rèn)定報銷，減輕參保患者門診購藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，截至2021年10月底，共認(rèn)定"兩病"患者95307人。指標(biāo)定額與派駐機(jī)構(gòu)一起會辦。醫(yī)保費(fèi)用指標(biāo)定額分配一直是各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)心的重點(diǎn)、關(guān)注的焦點(diǎn)。在支付方式改革、緊密型醫(yī)共體等具體指標(biāo)定額分配上，與派駐紀(jì)檢組一起多次會辦研究，召開部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人座談會，在廣泛征求各方意見的基礎(chǔ)上，對總額管理指標(biāo)進(jìn)行分配，確保分配到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指標(biāo)定額公正、公開、透明。目前全縣按病種付費(fèi)病種數(shù)量由2019年的193個增加到2021年的287個（全市最多），有效提高了醫(yī)保基金使用效能。廉政風(fēng)險與派駐機(jī)構(gòu)一起評估。聚焦重點(diǎn)崗位，圍繞基金監(jiān)管、藥費(fèi)報銷、藥品招標(biāo)采購等廉政風(fēng)險重點(diǎn)領(lǐng)域、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，開展與派駐紀(jì)檢組再排查，靶向出擊、動態(tài)監(jiān)管。

"三項聯(lián)動"社會監(jiān)督，"清風(fēng)醫(yī)保"的監(jiān)督合力日益凝聚。建立健全醫(yī)保基金監(jiān)管體系，推行"雙隨機(jī)、一公開"監(jiān)管機(jī)制，堅持醫(yī)保部門日常巡查和部門聯(lián)動檢查、上下聯(lián)動抽查、內(nèi)外聯(lián)動督查等相結(jié)合的多形式檢查制度，織密扎牢基金監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)。強(qiáng)化部門聯(lián)動。持續(xù)保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，牽頭聯(lián)合市場監(jiān)管局、公安局等部門，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行聯(lián)合檢查。出臺規(guī)范醫(yī)保患者住院管理辦法，嚴(yán)厲查處過度檢查、過度用藥、過度醫(yī)療、違規(guī)收費(fèi)等行為。強(qiáng)化上下聯(lián)動。認(rèn)真落實(shí)上下聯(lián)動的工作機(jī)制，提升醫(yī)療保障基金治理體系和治理能力。積極配合省、市兩級醫(yī)保部門對本縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展違規(guī)收費(fèi)飛行檢查，聚焦審計發(fā)現(xiàn)問題，督促限期整改，倒逼定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)項目收費(fèi)行為。帶頭執(zhí)行《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，壓實(shí)基金使用主體責(zé)任。強(qiáng)化內(nèi)外聯(lián)動。聘請人大代表、政協(xié)委員、黨代表、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保單位和參保人員代表等11名具有較強(qiáng)社會責(zé)任感的同志擔(dān)任監(jiān)督員，對全縣定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和參保人員等進(jìn)行廣泛深入的社會監(jiān)督，發(fā)揮"吹哨人"線索提供、舉報、監(jiān)督作用。貫徹落實(shí)欺詐騙保舉報獎勵辦法，公開舉報電話，拓寬社會監(jiān)督渠道，確保社會監(jiān)督工作取得實(shí)效。

"四必談"自我監(jiān)督，"清風(fēng)醫(yī)保"的思想基礎(chǔ)更加鞏固。認(rèn)真落實(shí)常態(tài)化廉政約談工作機(jī)制，將廉政約談作為防范工作人員違規(guī)用權(quán)的第一道"關(guān)口"，努力當(dāng)好醫(yī)保基金"守門人"。關(guān)鍵崗位必談。針對醫(yī)保基金監(jiān)管、費(fèi)用報銷和藥品招采等關(guān)鍵崗位，醫(yī)保局黨組每月開展一次廉政談話，圍繞基金安全、藥品招標(biāo)采購、經(jīng)辦服務(wù)、醫(yī)保支付結(jié)算等廉政風(fēng)險點(diǎn)對相關(guān)崗位干部進(jìn)行督促提醒，筑牢反腐"第一線"。重要節(jié)點(diǎn)必談。緊盯重要節(jié)假日，分層分級開展約談，著重向關(guān)鍵崗位干部發(fā)信號、打招呼、提要求，堅決杜絕"節(jié)日病"，打好反腐"預(yù)防針"。出現(xiàn)苗頭必談。對領(lǐng)導(dǎo)干部個人或部門單位在廉政勤政方面存在苗頭性、傾向性問題，堅持"抓早、抓小、抓苗頭"，確保不發(fā)生違紀(jì)違法行為，念好反腐"緊箍咒"。認(rèn)識體會必談。扎實(shí)開展廉政教育，提高系統(tǒng)干部職工對廉政風(fēng)險的認(rèn)知，敲響思想警鐘、增強(qiáng)自律意識，進(jìn)一步打牢拒腐防變思想根基。

（作者系濱海縣醫(yī)療保障局黨組書記、局長）

責(zé)任編輯：包詠菲