查安生教授論治功能性消化不良經驗

段友鋒 查安生

摘要：功能性消化不良（Functional dyspepsia，FD）是消化科的常見病、多發病，且病情易反復。查安生教授指出本病基本病機是中焦氣機不利、升降失常。治療上，立疏肝養心實脾之法以解情志郁結，以甘淡平補脾陰，以辛開苦降“和”升降寒熱虛實，臨床獲效甚佳。

關鍵詞：功能性消化不良;痞滿;名醫經驗;查安生

中圖分類號：R256.3?? 文獻標志碼：A?? 文章編號：1007-2349（2022）05-0003-03

功能性消化不良（Functional dyspepsia，FD）是指包括上腹痛、上腹灼熱、餐后飽腹感和早飽感中的一種或多種癥狀，并且無法用器質性、系統性或代謝性疾病等來解釋，此癥狀出現至少6個月，近3個月滿足以上標準[1]。羅馬Ⅳ標準將患有上腹痛和/或灼燒的患者標記為上腹痛綜合癥（EPS），將餐后飽脹和或早飽感的患者標記為餐后不適綜合征（PDS）[2]。全球范圍內，功能性消化不良的患病率差異很大，在西方國家總體較高（10～40%），在亞洲較低（5～30%）[3]。現代醫學治療FD雖可緩解癥狀，但復發率高且副作用明顯，長期服藥使患者產生較大的經濟和心理負擔。中醫運用整體觀，通過辨證論治，標本兼顧，對此類功能性疾病具有縮短病程、降低復發率、降低不良反應、提高患者生活質量等優勢。

查安生教授系安徽省名中醫，博士研究生導師，從事中醫藥防療消化系統疾病、教學、科研近30載，臨證經驗豐富，擅長中西醫結合治療消化內科常見病、多發病、疑難病，對功能性消化不良的認識與治療亦有獨到之處，每獲良效。現將其經驗介紹如下，以饗同道。

1 病因病機

功能性消化不良（FD），在中醫學屬“痞滿”，《黃帝內經》中首提稱為“痞”、“滿”、亦稱“痞塞”和“痞隔”。“痞滿”病因病機，歷代著作多有論述。如《素問·太陰陽明論》云：“飲食不節，起居不時者，陰受之。陰受之則入五臟，入五臟則月真滿閉塞。”張仲景在《傷寒論·辨太陽病脈證并治》中指出太陽傷寒，誤下之后，正氣受損，外邪陷于胃腸，寒熱錯雜，互結心下胃脘，而成痞滿。言：“脈浮而緊，而復下之，緊反入里，則作痞。”李東垣在橘皮枳術丸中有云：“治老幼元氣虛弱，飲食不消……心下痞悶。”歷代醫家因其著眼不同，因此對其病因闡述各有側重。《內經》偏于古代樸素唯物主義思想，更注重人與四時自然相應的天人一體觀，倡導“法于陰陽，和于術數”，因此指出飲食不節、起居不時、寒溫不適為痞因。張仲景于《傷寒論》多論述外感熱病發生發展規律，因此闡述痞之成因多從外感熱病角度。李東垣，補土派代表人物，以脾胃論痞，提出脾胃虛弱致痞。

結合臨床實踐與時代特征，查安生教授指出痞滿多與情志失調、飲食不節、脾胃虛弱密切相關。當代社會生活節奏快，經濟負擔重，社會壓力大，人們很容易滋生焦慮，抑郁情緒。調查顯示，FD患者普遍存在焦慮抑郁情緒，約57%～61.5%的患者有焦慮和抑郁傾向[4]。在一項隊列研究中，10年內焦慮使FD的患病風險增加了7.6倍[5]。情志失調多以憂思損傷心脾，或郁怒傷肝，致氣機升降失常，發為痞滿。另一方面，由于社會物產的豐富，人們的飲食結構發生了很大變化，恣食生冷、肥甘厚味之品，礙于中焦運化以致痞滿，正如《素問·奇病論》：“肥者令人內熱，甘者令人中滿”。且肥甘厚味易生痰化熱，偏耗脾胃之陰液。若脾胃素虛之人，食之脾困更甚，日久郁而化熱，常表現為虛實夾雜、寒熱錯雜之證。査安生教授指出中焦氣機不利，脾胃升降失司為FD基本病機，貫穿疾病始終。

2 辨治特色

2.1 師景岳“情志三郁”，立疏肝養心實脾之法 張景岳于《內經》“五郁”基礎上提出“情志三郁”。《景岳全書》：“蓋一曰怒郁，二曰思郁，三曰憂郁”。怒郁與憤怒不同，怒郁者怒氣郁郁不得發，病機主要是肝氣郁滯[6]。思郁者，思則氣結，結于心而傷于脾，所思不得解，則心脾氣滯;脾藏營舍意，憂慮過多則傷意，意不伸則中焦氣機不暢。因此查安生教授指出：痞滿兼郁者，其病位在胃，與肝、脾、心三臟密切相關。肝郁者，可見胃脘、兩脅脹滿，噯氣，舌淡、脈弦等。肝為剛臟，體陰用陽，用藥宜平宜柔，法宜疏肝解郁。查師臨證疏肝理氣，常選用柴胡、麥芽、綠萼梅、玫瑰花等輕清靈動之品，四兩撥千斤，并喜以生地、山藥等以滋腎水，涵養肝木，使肝氣柔和，取其“滋水涵木”之意。思郁者，證見胃脘痞悶，焦慮不安，寐淺易驚等，舌淡，脈細，法宜養心解郁。查師常選用合歡花、酸棗仁，二者皆入心、肝經，合歡花善解肝郁，悅心神，酸棗仁養心補肝，寧心安神。研究表明[7]酸棗仁-合歡花可能通過激活PERK/ATF4/CHOP通路中的相關因子表達從而改善抑郁模型大鼠的抑郁癥狀。二者合用肝心同調，相得益彰。憂郁者，證見不思飲食，疲乏，舌淡、邊有齒痕，脈細，法宜健脾培中。查教授臨證常以白術、蒼術共用，補運兼施，恰如張志聰 《本草崇原》 “凡欲補脾，則用白術;凡欲運脾，則用蒼術。”怒郁、思郁、憂郁三者相互交織影響。思郁者，養心同時不忘疏肝健脾，以使心血有源，心神得養，思郁得解;怒郁者，肝氣郁滯，可使土壅，使心失所養，故怒郁者，疏肝不忘健脾寧心;憂郁者，中焦失運，血不養心，土得木而達，健脾應佐疏肝養心。因此，查安生教授基于“情志三郁”理論，臨證治療痞滿兼郁證，常以疏肝養心實脾并進，治其主郁，兼顧其他。疏肝則氣機暢;實脾一則可消憂郁，二則“先安未受邪之地”，防止肝氣犯胃;養心神，以統調情志。三法并進，以使肝氣疏，脾氣健，心神安，中焦氣機調和，則痞滿自除。

2.2 法仲景“辛開苦降”，和升降寒熱虛實之瘥 《傷寒論》云：“傷寒五六日……但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與也，宜半夏瀉心湯。”仲景此所云痞，系小柴胡湯證誤用下法，損傷中陽，少陽邪熱乘虛內陷，以致寒熱互結，而成心下痞。其病機為脾胃氣虛，濕熱內蘊。法當辛開苦降，溫清并用，平調寒熱。查安生教授指出實痞日久則耗傷正氣，可由實轉虛，虛痞可因虛致實，二者相互糾纏轉化。痞滿日久不愈，病久郁而化熱，見寒熱錯雜。表現為胃脘痞滿，遇寒加重，口干苦，苔黃，脈弦細滑。查師法先賢臨證常以半夏、干姜，黃芩、黃連寒溫并用以和陰陽、調升降、理氣機，取半夏瀉心湯義。半夏、干姜味辛溫，走而不守，溫補辛開可健脾運脾，消散痰濕。黃連、黃芩味苦寒，苦降清泄可解郁熱。四藥并進，辛開苦降，溫清并用，開散升浮，輕清向上，通泄沉降，重濁向下，斡旋氣機，開結散痞。查師師古不泥古，雖崇“辛開苦降”之法，但不拘泥于仲景原方劑量，臨證強調虛實寒熱之偏頗，如熱象明顯，則減干姜加大黃連用量，但不妄投寒涼以損傷胃氣、滋生寒濕之弊。查師強調“治中焦如衡”，衡是一種動態的穩定，處方用藥之間掌握一種微妙的平衡，忌用藥偏執一端，以打破中焦之“衡”，故常以“和”法，調節中焦樞紐，使脾胃自身調節到“中和”的狀態。

2.3 效先賢“脾陰之說”，甘淡育陰健脾除中滿 痞滿之證，治療大法為健脾理氣、顧護脾胃[8]。然理氣藥大多辛香燥熱，易耗氣傷陰，醫家雖以“和胃”之法滋補胃陰，但很少顧及脾中之陰。《靈樞·本神》曰“脾藏營”。此處營包括營氣和營陰兩部分，營氣主轉輸運化，營陰主濡養[9]。《丹溪心法》云：“脾土之陰受傷，轉輸之官失職，胃雖受谷不能運化，故陽自升陰自降，而成天地不交之否[11]。說明脾之營氣的轉輸功能需以脾之營陰的濡養功能正常為前提。脾陰虛臨證可分為虛損傷脾陰、胃熱傷脾陰以及濕熱傷脾陰三種證型[9]。虛損傷脾陰為虛證，胃熱、濕熱傷脾多為虛實夾雜，或因虛致實，或實邪積滯耗傷脾陰。蒲輔周言：“手足煩熱，口干不欲飲，煩滿，不思食”是脾陰虛的主要臨床表現。因此查安生教授指出：痞滿久治不愈者，可從甘淡平補脾陰入手，若脾陰不足，則脾氣不健，一昧以辛溫健脾，致胃火益旺，脾陰更傷。治療上，秉承“脾欲甘”原則，查師常以“甘平育脾陰”，滋而不膩，補而不滯，理脾健胃，補陰扶陽。防寒涼更傷脾陽，杜溫熱助陰虛之熱，微寒、溫藥常以藥對為用，相互佐制。虛損傷脾者常用山藥、蓮肉、粳米等，若脾氣虛明顯可予黨參、白術等;胃熱、濕熱傷脾證，需加薏苡仁、茯苓以滲濕瀉熱。查師指出臨證邪實、正虛主次地位不可不辨，邪實者祛邪為主，輔以育陰，正虛者補虛為主，輔以祛邪，藥宜剛柔互濟、燥潤相合。

3 典型病案

張某，女，45歲，職員。2020年10月15日初診。反復上腹脹1年余。1月前行胃鏡示：慢性非萎縮性胃炎。刻見：上腹脹滿，餐后為甚，時有噯氣，口干口苦，納呆，大便黏滯。舌紅，苔膩而微黃，脈弦滑。患者平素壓力大容易焦慮緊張。西醫診斷：功能性消化不良。中醫診斷：痞滿（脾虛濕熱）。治以疏肝健脾、清熱化濕。方藥組成：柴胡12 g，合歡花10 g，黨參10 g，黃連6 g，黃芩9 g，干姜5 g，法半夏9 g，白術10 g，木香5 g，石斛10 g，厚樸10 g，陳皮10 g，枳實10 g，佩蘭10 g。7劑，每日1劑，水煎分早晚兩次口服。

10月22日二診：患者訴上腹脹明顯改善，口干苦緩解，大便較前成形，食欲一般。舌淡紅，苔微膩薄黃，脈弦滑。原方去黃連，加炒麥芽15 g，14劑，每日1劑，水煎分早晚兩次口服。

11月7日三診，患者訴服藥后諸癥明顯改善，效不更方，繼服上方10劑，2月后隨訪，患者訴諸癥未再發。

按：本案患者中年女性，平素壓力大，肝氣郁而不達，肝氣犯胃，胃氣郁滯，故脘腹痞悶，胃氣上逆發為噯氣;中焦氣機不利，水濕痰飲積滯，郁久化熱，津液不得上乘見口干苦;脾為濕困，納運失職故納少;濕性趨下，大便黏滯不爽。結合舌脈，辨為脾虛濕熱證。治以疏肝健脾，清熱化濕。方選半夏瀉心湯加減。柴胡疏肝解郁，所謂“土得木而達”，合歡花養心解思郁，白術實脾消憂郁，三藥合用，奏疏肝養心實脾之功。白術健脾燥濕而益脾元，枳實瀉痞悶而消積滯，二者相合，升清降濁，行氣運濕，正合“脾宜升則健，胃宜降則和”之法。黃連、黃芩味苦寒，苦降清泄以開痞，半夏、干姜味辛溫，可助清陽得升，降逆和胃，四藥相伍，寒熱平調，升降得序。然寒熱互結中焦緣于脾胃氣虛，以致濕熱內蘊，故以黨參、白術甘溫健脾補虛。佩蘭芳香化濕，陳皮理氣化痰，木香行氣健脾，亦可疏利肝膽氣滯，三者合用共奏醒脾化濕之功，亦有補而不滯之效。石斛甘而微寒，質滋潤，養胃陰，生津液，滋陰不礙胃，一則恢復胃主和降生理功能，二則“理氣謹防傷陰”。諸藥合用，共奏疏肝解郁、健脾和胃、清熱化濕之功。脾氣得健，胃陰得復，中焦氣機升降自如，諸癥自愈。二診時患者上腹脹、口干苦改善，食欲一般，示脾胃運化尚未完全恢復，加炒麥芽健脾開胃、行氣除脹，兼能疏解肝郁。以助脾氣健運，鞏固療效。

4 小結

痞滿之證，當首辨虛實，實痞多因痰、熱、寒、濕、氣等病理因素所致，虛痞多因脾胃氣虛，或胃陰不足所致。臨證多表現為本虛標實或虛實夾雜之證。但其基本病機為中焦氣機不利，脾胃升降失司。因此，痞滿的治療總以調理脾胃升降、行氣消痞為則。“治病求本，本于陰陽”，寒熱即為陰陽之征兆也。健脾陽，養胃陰，恢復脾胃的生理功能，是脾胃升降正常的關鍵所在。痞滿兼郁者，查安生教授臨證以疏肝養心實脾之法以解情志郁結;久痞虛實夾雜、寒熱錯雜者，以“和”法調虛實寒熱;針對久痞經治難愈者，匠心獨運，以甘淡平補脾陰以除中滿。同時注重對患者心理疏導及飲食指導，故而每獲良效。

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（收稿日期：2021-08-31）