參醬止露湯治療藥物流產后惡露不絕氣虛血瘀證療效觀察*

秦丹，代淑芳，陳紹林

平頂山市婦幼保健院，河南 平頂山 467000

藥物流產是終止早期妊娠的主要人工流產方式之一，雖可避免侵入性操作，且效果確切、不良反應小，但流產后患者易出現異常子宮出血[1]。流產后，血性惡露超過3周仍淋漓不止者，即可診斷為產后惡露不絕。現代醫學認為，產后部分胎盤、胎膜殘留、伴有輕度盆腔感染、子宮復舊不良、凝血功能障礙等是其主要病因[2]。西醫多采用補充血容量、抗感染、清除宮內殘留物等治療[3]，但藥物治療往往難以取得理想的預期效果，且可誘發子宮收縮痛、子宮強直收縮等，而清宮則可傷及子宮內膜，甚至影響后期受孕。中醫學認為，惡露不絕病機以氣血虧虛為本，瘀血阻滯為標[4]。筆者采用具有益氣化瘀作用的參醬止露湯治療產后惡露不絕59例，取得滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2020年1月至2021年6月在平頂山市婦幼保健院門診治療的產后惡露不絕患者為研究對象，共118例，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組各59例。對照組年齡22～43(30.24±3.73)歲；體質量指數(body mass index，BMI)18.0～28.3(22.65±1.72) kg·m-2；孕次(2.2±0.3)次；停經時間30～50(39.72±2.36) d。觀察組年齡21～45(30.31±3.68)歲；BMI 18.1～28.7(22.60±1.75) kg·m-2；孕次(2.3±0.2)次；停經時間30～55(38.92±2.41) d。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過醫院倫理委員會同意。

1.2 診斷標準西醫診斷標準符合《婦產科學》[5]產后子宮復舊不良標準；中醫辨證標準符合《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]中氣虛血瘀證標準。

1.3 病例納入標準年齡20～45歲，停經時間≤60 d，正常宮內妊娠，單胎妊娠；藥物流產后超過3周，陰道出血，淋漓不盡，伴有倦怠乏力，小腹疼痛拒按，血色紫黯，有血塊，舌淡或紫暗，可有瘀斑或瘀點，苔薄白，脈沉細澀；既往月經規律；自愿接受藥物終止妊娠，簽署知情同意書。

1.4 病例排除標準放置宮內節育器者；因子宮肌瘤、息肉等宮腔疾病導致的惡露不盡者；合并心肺、肝腎功能不全、嚴重感染性疾病、自身免疫性疾病者；其他中醫證型者；惡性腫瘤者；藥物流產禁忌證者；依從性差、臨床資料不全者。

表1 兩組惡露不絕氣虛血瘀證患者臨床療效比較 例

1.5 治療方法兩組患者均給予頭孢拉定膠囊(山東魯抗醫藥股份有限公司，批號：國藥準字H20003027，規格：0.25 g)，每次0.25 g，每日3次，口服。對照組患者在此基礎上給予醋酸甲羥孕酮片(浙江仙琚制藥股份有限公司，批號：國藥準字H33020715，規格：2 mg)，每次10 mg，每日1次，口服。觀察組在對照組治療的基礎上采用參醬止露湯治療，藥物組成：黃芪20 g，敗醬草20 g，炒黨參 15 g，當歸15 g，丹參12 g，山楂15 g，紅藤 10 g，益母草 15 g，三七末6 g，蜈蚣2條，茜草15 g，醋炒延胡炭10 g，炮姜炭6 g，甘草6 g。瘀血甚者，加全蝎 4 g，桃仁15 g；產后虛熱甚者，加生地黃15 g，黃芩炭12 g；心煩甚者，加牡丹皮6 g，郁金 15 g，合歡皮9 g；眠差甚者，加夜交藤30 g；腹痛甚者，加川楝子12 g；惡寒甚者，加肉桂4 g，鹽小茴香6 g；惡風甚者，加防風8 g，荊芥炭8 g。每日1劑，水煎取汁 250 mL，早晚分服。

7 d為1個療程，兩組患者均連續治療1個療程后判定療效。

1.6 觀察指標

1.6.1 一般指標觀察兩組患者治療前后惡露持續時間、月經復潮時間、子宮體積變化等。

1.6.2 中醫證候積分參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]，觀察兩組患者神疲懶言、腹痛、陰道出血、面色等癥狀量化評分，由輕度至重度分別計 0～3分，評分越高，癥狀越嚴重。

1.6.3 血流參數觀察兩組患者治療前后搏動指數(pulse index，PI)、收縮期峰值流速(systolic peak flow rate，PSV)、阻力指數(resistance index，RI)等。

1.6.4 凝血指標采用全自動凝血分析儀(日本sysmex，CA-7000型)以凝血酶法測定纖維原蛋白(fibrinogen，Fib)水平，以膠乳免疫比濁法測定血清D-二聚體(d-dimer，D-D)含量。

1.6.5 血清相關因子采用放射免疫法檢測血管生成素-1(angiogenin-1，Ang-1)含量；用酶聯免疫吸附法ELISA測定外周血炎癥相關因子C反應蛋白(c-reactive protein，CRP)含量。

1.6.6 不良反應、并發癥觀察兩組患者用藥期間惡心、乳房痛、頭痛、頭暈、嗜睡等不良反應及月經不調、宮腔粘連、盆腔感染等并發癥的發生情況。

1.7 療效判定標準痊愈：用藥后3 d惡露消失，無腹痛、乏力等癥狀；有效：用藥后7 d惡露消失，其他癥狀有所減輕；無效：各癥狀無明顯改變[6]。

有效率=(痊愈+有效)/n×100%

2 結果

2.1 兩組惡露不絕氣虛血瘀證患者臨床療效比較對照組有效率為77.97%，觀察組有效率為91.53%，兩組有效率比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組惡露不絕氣虛血瘀證患者治療前后中醫證候積分比較兩組患者治療前中醫證候積分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，治療后，兩組患者中醫證候積分均較治療前明顯降低，且觀察組明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組惡露不絕氣虛血瘀證患者治療前后中醫證候積分比較 分)

2.3 兩組惡露不絕氣虛血瘀證患者惡露持續時間、月經復潮時間比較觀察組患者惡露持續時間、月經復潮時間明顯短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組惡露不絕氣虛血瘀證患者惡露持續時間、月經復潮時間比較

2.4 兩組惡露不絕氣虛血瘀證患者子宮復舊情況比較觀察組患者子宮底部下降程度與對照組比較，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組患者治療后子宮體積均較治療前明顯減小，且觀察組明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4、表5。

表4 兩組惡露不絕氣虛血瘀證患者子宮底部下降程度比較

表5 兩組惡露不絕氣虛血瘀證患者治療前后子宮體積變化比較

2.5 兩組惡露不絕氣虛血瘀證患者卵巢、子宮動脈血流動力學參數變化比較觀察組卵巢、子宮PI、PSV與對照組比較明顯升高，RI值明顯下降，差異有統計學意義(P<0.05)，見表6。

表6 兩組惡露不絕氣虛血瘀證患者卵巢、子宮動脈血流動力學參數變化比較

2.6 兩組惡露不絕氣虛血瘀證患者治療前后凝血功能比較兩組患者治療前Fib、D-D含量比較，差異無統計學意義(P>0.05)，治療后，兩組患者Fib、D-D含量均較治療前明顯降低，且觀察組明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表7。

表7 兩組惡露不絕氣虛血瘀證患者治療前后凝血功能比較

2.7 兩組惡露不絕氣虛血瘀證患者治療前后血清Ang-1、CRP含量比較兩組患者治療前Ang-1、CRP含量比較，差異無統計學意義(P>0.05)，治療后，兩組患者Ang-1、CRP含量均較治療前明顯降低，且觀察組明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表8。

表8 兩組惡露不絕氣虛血瘀證患者治療前后血清Ang-1、CRP含量比較

2.8 兩組惡露不絕氣虛血瘀證患者治療后不良反應、并發癥比較對照組不良反應發生率為8.47%，并發癥發生率為16.95%，觀察組不良反應發生率為3.39%、并發癥發生率為6.78%，兩組患者不良反應發生率、并發癥發生率比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表9。

表9 兩組惡露不絕氣虛血瘀證患者治療后不良反應、并發癥比較 例

3 討論

產后惡露不絕是產科的常見病癥之一，如不積極治療，易繼發貧血、子宮內膜炎、盆腔炎、附件炎等，甚至不孕[7]。因此，藥物流產后惡露不絕的早期干預備受重視。中醫學認為，藥物流產后惡露不絕屬“產后惡露不絕”“胞衣殘留”“胎墮不全”等范疇。患者多因藥物流產時耗氣失血，沖任不固，氣虛血失統攝，血不循經而外溢；氣虛行血無力，則瘀生，加之胞衣不盡，瘀血內阻，新血不生，致虛更甚，氣虛血瘀反復膠著，纏綿難愈，故血流不止[8]。可見，產后惡露不絕患者以“虛”“瘀”為主要病機特點，其發生以氣血虧虛為本，瘀血阻絡為標[9]，治宜虛者補之，瘀者化之，以益氣攝血，活血化瘀為治療大法。本研究所用參醬止露湯中，黃芪、黨參補脾肺之氣，長于益氣攝血；敗醬草祛瘀止痛、消癰排膿、清熱解毒；當歸、丹參養血活血，使瘀祛而不傷正；山楂可活血化瘀、通行氣血；紅藤行血散瘀、活絡通經、理氣止痛；益母草活血化瘀，促進宮腔內殘留物排出體外，使瘀祛而新血生；三七化瘀止血、消腫止痛；蜈蚣屬蟲類藥，活血通絡力強，性善走竄搜剔，可增強逐瘀散結、通脈止痛之功；茜草長于益氣止血；醋炒延胡炭增強化瘀止痛、止血之功；炮姜溫通開達，辛溫通絡，通行氣血；甘草調和諸藥。

現代醫學認為，藥物流產易致胎膜殘留而成血瘀，大部分血瘀證患者呈現血液高黏滯狀態[10]，而卵巢、子宮動脈血流變化反映盆腔中生殖器官的血液供應，是盆腔“血瘀”微環境狀況的重要反映[11]，Fib、D-D水平變化是機體纖溶亢進、高凝狀態的直觀反映[12-13]。本研究發現，與單純應用甲羥孕酮治療相比，加參醬止露湯聯合治療后，卵巢、子宮動脈血流動力學指標PI值、PSV升高更明顯，Fib、D-D水平于觀察組中降低程度更明顯，這說明，二者協同治療更利于改善盆腔血瘀微環境，改善患者的凝血功能，增加卵巢的功能，提高子宮收縮強度，促進殘留胎膜的排出及子宮內膜的修復。在用藥過程中，兩組患者均出現了較為輕微的不良反應，但觀察組不良反應發生率相對較低，且觀察組的并發癥發生率也相對較低，提示二者協同治療安全性相對更高。研究發現，黃芪多糖可阻止腫瘤壞死因子-α等炎癥介質的過量生成，調節子宮局部免疫微環境，影響子宮巨噬細胞的分布和數量，對流產大鼠發揮保護作用[14]；藥理研究發現，黨參的有效成分可調節細胞免疫，增加血紅蛋白含量，促進紅細胞數升高，抑制血小板凝集，提高離體子宮的緊張度，加強收縮力，治療氣虛不攝血而致經水淋漓不凈者有良好療效[15]；丹參的有效成分可顯著改善凝血功能和血小板參數，抗血小板聚集，降解Fib，抑制系統纖溶亢進，降低全血黏度，改善藥物流產后患者機體的血瘀狀態[16]；山楂的有效成分可改善子宮微循環，促進子宮肌及內膜損傷的修復與再生；敗醬草提取物有改善病變微循環、抗感染、鎮痛和體外抑菌作用[17]；研究證實，益母草的水溶性生物堿可興奮子宮活動，促進藥物不全流產大鼠子宮平滑肌收縮，干預子宮內膜細胞外基質的降解與修復，還可能參與調節大鼠子宮中的Ang-1表達，促進妊娠相關殘留物的排出，減少子宮異常出血，修復子宮內膜，促進子宮復舊，顯著縮短藥物流產不全大鼠子宮出血時間、出血量[18-19]。另一方面，醋酸甲羥孕酮片作為藥物流產后惡露不絕的常用藥物，可促進子宮內膜修復，加速殘留絨毛及蛻膜組織排出[20-21]。

研究發現，藥物流產后異常子宮出血原因為蛻膜組織殘留，絨毛組織生長與血管生成因子密切相關[22-23]。Ang-1作為血管生長調節因子，其高表達可與受體結合，促進絨毛組織中新生血管形成，利于宮內殘留絨毛和蛻膜組織生長，降低子宮螺旋動脈的穩定性，加重出血[24-25]。本研究結果顯示，觀察組患者治療后血清Ang-1及CRP含量降低更明顯，參醬止露湯聯合甲羥孕酮協同治療可能通過調控Ang-1表達而抑制絨毛組織中血管生成，促進宮內殘留絨毛和蛻膜組織脫落，加速惡露排出，從而促進子宮內膜修復，有效控制出血。

綜上所述，參醬止露湯治療產后惡露不絕，可有效縮短惡露排出時間，促進月經復潮、子宮復舊，改善卵巢、子宮微循環障礙，減輕炎癥反應，且不良反應、并發癥較少。