三孔法腹腔鏡膽總管探查術的臨床效果分析

龔培賢 孫濤 劉金瑋 范正軍

鄭州大學第一附屬醫院肝膽胰外科 鄭州 450052

膽石癥是肝膽外科的常見疾病，成人中的發病率為10%～20%[1]。根據結石所在位置，可以分為膽囊結石和膽管結石。數據顯示，臨床上有8%～18%的癥狀性膽囊結石合并膽總管結石[2]。開腹膽囊切除聯合膽總管切開取石術療效確切，但其創傷較大、術后恢復慢、住院時間較長。自1991年首次報道腹腔鏡膽總管探查術(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)以來[3]，隨著微創外科水平的不斷提高，LCBDE已經成為一種安全可靠的手術方式，并被納入相關指南[4-5]，成為治療膽管結石的首選術式。LCBDE有四孔法和三孔法兩種操作方法[6-7]。本研究通過對91例行LCBDE的膽總管結石患者的臨床資料進行分析，探討三孔法LCBDE的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2020-01—2020-12我院行LCBDE的91例膽總管結石患者的臨床資料。納入標準：(1)無影響LCBDE操作的上腹部手術史。(2)經超聲、CT或MRCP診斷為膽囊結石合并膽總管結石。(3)無肝膽系統腫瘤、未合并膽源性胰腺炎等疾病。排除標準：(1)合并肝內膽管結石。(2)患有肝硬化、肝功能衰竭等嚴重肝臟疾病的患者。(3)心臟、肺和腎功能不全不能耐受腹腔鏡手術者。(4)有凝血障礙或出血傾向等手術禁忌證的患者。按不同戳孔方法分為三孔法組(36例)和四孔法組(55例)。2組患者的術前一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。患者均簽署知情同意書。

表1 2組患者術前一般資料比較

1.2手術方法全麻，患者取仰臥位，術者及助手立于其左側，消毒、鋪巾。于臍下緣做1.0 cm橫切口，建立氣腹，壓力控制在10～12 mmHg。置入10 mm Trocar和腹腔鏡，作為觀察孔探查腹腔。三孔法組：腹腔鏡監視下分別在劍突下2 cm及右鎖骨中線肋緣下2 cm置入12 mm及5 mm Trocar作為主、輔助操作孔。改頭高腳低、右側抬高30°位。分離粘連，辨清膽囊管、膽總管和肝總管三者關系，游離出膽囊管及膽囊動脈。夾閉膽囊動脈后離斷，夾閉膽囊管暫不離斷。細針穿刺抽出膽汁證實膽總管后，牽拉膽囊管縱行切開膽總管前壁約1.0 cm。經主操作孔置入膽道鏡，探查結石位置、大小及數量后，使用取石網籃等方法取盡可見結石。由主操作孔置入修剪后的T管，4-0單向倒刺線連續縫合膽管壁切口。注水試驗無膽漏后，常規切除膽囊，充分止血，取出標本。于Winslow孔放置引流管，由輔助操作孔引出，T管由主操作孔引出，縫合固定，結束手術。四孔法：于劍突下2 cm置入12 mm Trocar作為主操作孔，分別于右腋前線肋緣下交界處下方及右鎖骨中線肋緣下2 cm各入5 mm Trocar作為輔助操作孔。術畢腹腔引流管于右腋前線戳孔引出，T管由右鎖骨中線戳孔引出。其余手術流程同三孔法組。

1.3觀察指標(1)術中情況：手術時間、術中出血量、膽囊破損率、中轉開腹率。(2)術后臨床指標：腹腔引流時間、恢復通氣時間、住院時間、住院費用、并發癥發生率，以及隨訪6個月期間的結石殘余率和復發率。

2 結果

除了三孔法組的手術時間長于四孔法組，差異有統計學意義(P<0.05)外， 2組患者的其他術中情況和術后臨床指標差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。膽漏和膽道感染患者均經抗感染及充分引流后痊愈。殘余結石患者均于術后第6周應用膽道鏡經T管竇道成功取出。2組均未發生膽道狹窄、出血，以及切口疝等其他并發癥。

表2 2組患者術中情況及術后臨床指標比較

3 討論

膽囊結石合并膽總管結石是肝膽外科的常見病，傳統手術方式為開腹膽囊切除聯合膽總管切開取石術。隨著腔鏡技術的提升，LCBDE目前已成為首選的治療手段[4]。其中四孔法LCBDE是通過1個觀察孔、3個操作孔由2個助手輔助術者施術。三孔法LCBDE是通過1個觀察孔、2個操作孔由1個助手輔助術者施術。與四孔法LCBDE比較，三孔法LCBDE減少一個腹壁戳孔，有助于減少對腹壁的損傷及與戳孔有關的并發癥(血腫、出血、感染、切口疝等)，而且能最大程度滿足患者對于微小切口的心理需求。故三孔法LCBDE已逐漸在臨床開展。但三孔法因為少了一個輔助操作孔和助手，為探討其是否會影響術野顯露、增加手術難度和并發癥，本研究對91例行LCBDE的膽總管結石患者的臨床資料進行了回顧性分析。結果顯示，雖然三孔法組的手術時間長于四孔法組，差異有統計學意義；但2組患者的術中出血量、中轉開腹率，以及術后下床活動時間、排氣時間、腹腔引流時間、住院時間、住院費用、隨訪期間的并發癥發生率和結石殘留率差異均無統計學意義。表明三孔法與四孔法LCBDE的效果相仿。

本研究中，三孔法LCBDE的手術時間長于四孔法LCBDE，其原因有：(1)與術者經驗以及熟練度有關。(2)施術者僅在一名助手輔助下通過兩個操作孔完成復雜的LCBDE、T管引流、引流管放置等，不利于術中的牽拉及術野顯露，增加了手術難度。這都造成了手術時間的延長，亦對施術者的腹腔鏡和膽道鏡操作水平有了更高的要求。我們相信，隨著術者腹腔鏡和膽道鏡操作水平的提升、經驗的積累，以及助手配合熟練度的提高，三孔法LCBDE的手術時間一定會進一步縮短。

LCBDE術中放置T管引流的目的是降低膽道內壓力，防止膽漏形成和預防膽管狹窄；同時也便于術后經T管竇道造影及應用膽道鏡取出殘留結石[8]。本研究常規放置T管引流，并于術后6周經T管行膽道造影。若發現殘留結石，可經T管竇道行膽道鏡取石；若無殘余結石，可常規夾閉T管，觀察24 h無明顯癥狀后予以拔除。對于高齡、低蛋白血癥、糖尿病患者，由于竇道形成和成熟需要更長時間，可適當延長拔管時間，以預防拔管后發生膽漏[9]。

放置T管時，可向上牽拉膽囊管以擴大膽總管切口，先放置T管短臂上段，再放置下段。腹腔鏡縫合是一項復雜的技術，我們推薦采用單向倒刺線進行連續縫合膽總管切口，能避免腹腔鏡下打結，降低操作難度。縫合時向上牽拉T管，使T管長臂的上緣緊貼膽總管切口的上端，從切口下端向上，采用連續縫合的方法直至T管長臂的下緣，使T管長臂上緣與膽總管切口下端緊密閉合。針距2～3 mm，邊距1～2 mm，注意拉緊縫線時避免過緊或過松，剪斷縫線時應留1.5 cm的斷端，無須打結。該技術降低了腹腔鏡下縫合的難度，可以縮短膽管縫合時間和手術時間；倒刺線可防止縫合線穿過組織后滑動，使用連續縫合的方法可以在縫合時收緊縫線，使膽管縫合更加緊密，從而減少了膽漏的發生風險[10]。何攀等[11]進行的一項Meta分析也發現，和傳統可吸收線比較，單向倒刺線一期縫合膽總管，能顯著縮短縫合時間、手術時間和術后住院時間，并能夠降低術后膽漏的發生率。

腹腔引流管經輔助操作孔引出時，應在直視下操作，用力適度，以防牽拉T管發生脫出。應遵循“粗、短、直”的原則放置和引出T管。盡可能選擇較粗的T管；主操作孔距膽總管切開處最近，T管由此引出行程最短；引出T管時防止扭曲造成管腔狹窄[12-13]，以便術后放置膽道鏡取石。妥善固定T管，以防非計劃拔管。

綜上所述，除了手術時間較長外，三孔法和四孔法LCBDE的效果相仿。可在嚴格把握適應證的基礎上應用。對于術野顯露困難、操作復雜的患者，應選用四孔法實施，必要時應中轉開腹。