膝關節骨性關節炎關節腔內注射富血小板血漿與臭氧+玻璃酸鈉的臨床對比研究

張燕 馬民玉

鄭州大學第一附屬醫院麻醉與圍術期醫學部疼痛科 鄭州 450052

膝關節骨性關節炎(knee osteoarthritis，KOA)是一種嚴重影響患者生活質量的關節退行性疾病，主要表現為膝關節疼痛、僵硬、運動減少和肌無力[1]。流行病學調查發現，中國中老年人癥狀性KOA累計發生率為8.5%，且女性的發病率(11.2%)高于男性(5.6%)[2]。在疾病早中期可采用鍛煉、減重、口服非甾體抗炎止痛藥，以及關節腔內注射激素類藥物、透明質酸、幾丁糖和臭氧等措施，延緩病情發展，減少關節置換概率[3]。富血小板血漿(platelet-rich plasma, PRP)是自體靜脈血經過離心后獲得的高濃度富含血小板的血漿，可以釋放多種生長因子，具有抗炎與修復的雙重作用，近年來逐漸應用于關節軟組織損傷治療[4]。目前,國內外已有PRP治療KOA的報道，但膝關節內注射PRP相對于其他藥物的優勢仍有爭議?；诖?，我們開展本項小樣本前瞻性研究，以初步探討關節腔內注射PRP與臭氧+玻璃酸鈉治療KOA的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究經我院倫理委員會批準，納入2020-05—2021-04于我院麻醉與圍術期醫學部疼痛科行關節腔內注射治療的KOA患者。納入標準：(1)符合《骨關節炎診療指南(2018年版)》中的診斷標準[3]。(2)Kellgren-Lawrence(K-L)分級Ⅰ～Ⅲ級。(3)患者及其家屬均簽署知情同意書。排除標準：(1)有關節手術史、過去1個月內有膝關節內藥物或血制品注射史。(2)有其他肌肉、關節或神經系統疾病影響下肢功能的患者。(3)有嚴重溝通障礙的患者。根據不同用藥方案分為PRP組和臭氧+玻璃酸鈉組(對照組)。

1.2治療方法

1.2.1 PRP制備 于我院輸血科使用血液成分分離機(德國費森尤斯)及配套管路采集患者本人的PRP。雙側肘部靜脈穿刺置管后開始采集，設定血小板濃度1 100×109/L，血流速度35 mL/min，采集量單膝PRP 30 mL，雙膝60 mL。采集完畢，當日注射1次，剩余PRP分裝保存于-80℃超低溫環境，每次注射前37°C水浴箱快速融化后使用。

1.2.2 注射方法 PRP組：患者仰臥位，屈曲患膝，常規消毒。取髕骨外緣髕股關節間隙為進針點，21G針頭穿刺入膝關節腔，回抽無血后注入5 mL PRP，無菌輔料覆蓋穿刺點，被動屈伸膝關節數次，使藥物充分覆蓋關節面。1次/周，連續5次為一療程。對照組：穿刺方法同前，回抽無血后注入玻璃酸鈉(日本生化學工業株式會社)25 mg+臭氧(德國Kastner-Praxisbedart GmbH，濃度25 ug/mL)20 mL。1次/周，連續5次為一療程。

1.3觀察指標及效果評價患者的基線資料(性別、年齡、BMI、K-L分級、病變部位)。治療前及治療后1周、4周、12周、24周時采用視覺模擬評分(VAS)法評價患者的疼痛程度(0～10 分，0 分表示無痛，10 分表示疼痛難以忍受。分數越高表示疼痛越嚴重)。采用WOMAC評分法評價骨關節炎程度(共包括 24 個條目，其中 5 個與疼痛有關，2 個與關節僵硬有關，17 個與關節功能有關。各項指標滿分10分，WOMAC評分越高，骨關節炎程度越嚴重)。依據國際膝關節文獻委員會(International Knee Documentation Committee,IKDC)評分評價膝關節功能恢復效果(主要評價膝關節疼痛發生時間、性質、程度，以及疼痛發生時最大活動度和疼痛對一般活動的影響?？偡?00分，分數越高提示恢復越好)。不良反應及并發癥(疼痛加重、血腫、注射部位感染)。

2 結果

2.1基線資料研究周期內共納入符合納排標準的患者60例，每組30例。2組患者的性別、年齡、BMI、K-L分級、病變部位等差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2VAS評分2組患者治療后1周、4周、12周、24周時的VAS評分、WOMAC評分均低于治療前，IKDC評分高于治療前，差異均有統計學意義(P<0.05)。2組患者治療前，治療后1周、4周、12周的VAS評分、WOMAC評分、IKDC評分差異無統計學意義(P>0.05)。治療后24周PRP組患者的VAS評分、WOMAC評分均低于對照組，IKDC評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3不良反應及并發癥2組患者均未發生注射部位感染。PRP組發生疼痛加重1例、血腫1例，并發癥發生率為6.67%(2/30)；對照組發生疼痛加重2例、血腫1例，并發癥發生率為10.00%(3/30)。2組差異無統計學意義(χ2=0.220，P=0.639)。

表2 2組患者治療前的VAS評分、WOMAC評分、

3 討論

KOA是關節軟骨和軟骨下骨結構改變的一種退行性疾病，是導致殘疾的重要原因之一。其發病機制可能與炎癥因子、細胞合成與代謝因子、激素等關系密切[5]。對于早中期的KOA患者，關節內注射治療與全身用藥相比可增加局部生物利用度，減少全身暴露和不良反應發生風險，患者容易接受[6]。關節腔內注射治療的首選藥物是玻璃酸鈉，文獻資料表明，臭氧聯合玻璃酸鈉關節腔內注射相較于單獨注射玻璃酸鈉治療KOA的效果更佳[7-8]。玻璃酸鈉能潤滑關節軟骨，減輕其摩擦損傷；而臭氧作為一種強氧化劑，能產生大量炎性介質拮抗劑，緩解膝關節炎癥損傷。

PRP是一種新型生物制劑，內含多種生長因子和炎癥調節因子，可促進軟骨細胞增殖修復，抑制炎癥反應，減少軟骨細胞凋亡，并且沒有排斥反應，安全性高[9]。為保證其效果，血小板濃度應達到正常血液的3～5倍，一般需>1 000×109/L[10]。國內外文獻報道的PRP單膝注射量范圍差異大，較常見的為4 mL或5 mL?！吨袊P節腔注射富血小板血漿治療膝骨關節炎的臨床實踐指南》(2018年版)建議注射間隔時間不少于1周，注射次數不少于2次。Grmeli等[11]研究證明多次注射PRP比單次注射治療的效果更佳。

本研究結果顯示，在1～12周的隨訪中發現，兩種治療方法短期內均可減輕KOA 患者的疼痛程度，改善關節功能，尤其以治療結束后1周效果最明顯。而隨訪24周發現，PRP組的優勢較對照組更為明顯，表明關節腔內注射PRP的長期效果優于臭氧聯合玻璃酸鈉。Arias-Vázquez[12]等發現，臭氧短期療效在治療1個月左右達到峰值，3～6個月后療效逐漸下降。可能與治療后24周臭氧作用消失、而單純玻璃酸鈉作用不及PRP有關。PRP因其取材方便、制備簡單等優勢受到越來越多的關注，本研究使用的血液成分分離機可實現一次采集，多次注射，且-80℃下保存不影響血小板的活性。然而目前尚缺乏一個標準化的制備過程，不同的設備、不同的設置參數都有可能影響PRP的生物活性。因此PRP在臨床實踐中的廣泛應用仍需進一步探索，以確定其最佳的治療方法。

綜上所述，對KOA患者實施關節腔內注射PRP與臭氧+玻璃酸鈉的近期療效相仿，其中注射PRP的長期效果更佳。但仍需大樣本量的前瞻性隨機對照研究予以證實。