兩種不同手術(shù)方式治療難復(fù)性寰樞椎脫位并顱底凹陷效果對(duì)比研究

段寒 譚洪宇 張楊 楊科榮 張博文 周嘉輝

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院脊柱外科 鄭州 450052

寰樞椎脫位多由齒狀突的先天畸形、外傷、感染或炎癥性疾病，以及結(jié)核或腫瘤侵犯寰樞關(guān)節(jié)所致[1-2]。寰樞關(guān)節(jié)毗鄰生命中樞延髓及高位脊髓，一旦脫位可致延髓、高位頸脊髓受壓，輕者表現(xiàn)為枕頸部及肩部僵硬、疼痛、活動(dòng)受限、雙上肢麻木和無(wú)力等脊髓受壓癥狀，重者可造成肢體癱瘓，甚至危及患者的生命[3-4]。顱底凹陷是顱底凹陷或齒狀突上移進(jìn)入枕骨大孔和顱腔內(nèi)，壓迫枕骨大孔周?chē)M織所造成的一系列癥狀及體征，常伴有寰樞椎脫位，是臨床上一種少見(jiàn)但嚴(yán)重的病變，因此需及時(shí)診治。手術(shù)治療已在臨床達(dá)成共識(shí)[5-7]。根據(jù)復(fù)位情況分為可復(fù)型、難復(fù)型、不可復(fù)型[8]。對(duì)于可復(fù)型患者可行后路植骨融合內(nèi)固定術(shù)，對(duì)于不可復(fù)型患者則需行前路松解+后路植骨融合內(nèi)固定術(shù)，對(duì)于難復(fù)型患者兩種手術(shù)方式均可采用，但哪種術(shù)式療效更好，目前尚無(wú)定論。本研究通過(guò)對(duì)32例行手術(shù)治療的難復(fù)性寰樞椎脫位并顱底凹陷患者的臨床資料進(jìn)行分析，旨在探討經(jīng)頸前咽前路松解結(jié)合枕頸融合內(nèi)固定術(shù)與單純后路枕頸融合內(nèi)固定術(shù)的治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析了2015-01—2019-06我院行手術(shù)治療的32例難復(fù)性寰樞椎脫位并顱底凹陷患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)非手術(shù)治療脫位不能復(fù)位，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征出現(xiàn)進(jìn)行性加重者。(2)影像學(xué)顯示為難復(fù)性寰樞椎脫位并顱底凹陷，齒狀突超過(guò)錢(qián)氏線(xiàn)(Chamberlain line，CL)5 mm以上，成人寰齒間距(atlantodens interval，ADI)>3 mm、兒童ADI>5 mm。(3)椎動(dòng)脈走行無(wú)異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在嚴(yán)重心、肺等重要臟器功能不全者。(2)由外傷、腫瘤、結(jié)核等疾病所致的寰樞椎脫位者。(3)隨訪資料不全者。(4)有手術(shù)治療史。按手術(shù)方式分為經(jīng)頸前咽前路松解結(jié)合枕頸融合內(nèi)固定術(shù)組(前后路聯(lián)合組)和單純后路枕頸融合內(nèi)固定術(shù)組(單純后路組)，各16例。2組患者的基線(xiàn)資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2手術(shù)方法患者入院后完善頸椎張口位+正側(cè)位+過(guò)伸過(guò)屈側(cè)位X線(xiàn)、頸椎薄層平掃+冠狀位+矢狀位+三位重建CT，以及CTA、MRI等影像學(xué)檢查，排除異常走行的椎動(dòng)脈。均先行枕頜帶牽引，初始牽引2～4 kg，復(fù)查X線(xiàn)，1次/4 d，以判斷復(fù)位情況。未獲滿(mǎn)意復(fù)位者，逐漸追加牽引重量，最大為9 kg。若牽引2周后仍未復(fù)位便確診為難復(fù)型，予以手術(shù)治療。手術(shù)均由同一組脊柱外科醫(yī)生完成。前后路聯(lián)合組實(shí)施經(jīng)頸前咽前路松解術(shù)結(jié)合枕頸融合內(nèi)固定術(shù) ：全麻下患者取仰臥位，頭頸部稍過(guò)伸轉(zhuǎn)向左側(cè)，固定并牽引頭部(2～3 kg)，雙上肢向下?tīng)恳⒐潭ǎ┞额i部，將電極板貼于患者雙側(cè)上肢位置。術(shù)中密切監(jiān)測(cè)患者的體感誘發(fā)電位與運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位，以免損傷脊髓及神經(jīng)。常規(guī)消毒、鋪巾，沿右胸鎖乳突肌內(nèi)緣做8 cm斜切口，依次切開(kāi)顯露肩胛舌骨肌上腹與胸鎖乳突肌。游離并向外牽拉甲狀腺上動(dòng)脈時(shí)注意保護(hù)喉上神經(jīng)及其分支。鈍性分離頸血管鞘與內(nèi)臟鞘至咽后間隙，將頸血管鞘向外側(cè)牽拉，將食管、氣管向內(nèi)牽拉，將下頜骨向上牽拉。顯露寰樞椎間隙及其前方組織，用電刀切開(kāi)部分頭長(zhǎng)肌、頸長(zhǎng)肌、前縱韌帶、椎前筋膜。若復(fù)位不佳，則繼續(xù)切斷寰樞側(cè)塊關(guān)節(jié)間攣縮的關(guān)節(jié)囊、寰齒關(guān)節(jié)間瘢痕的軟組織。松解滿(mǎn)意后常規(guī)放置引流管并逐層關(guān)閉手術(shù)切口。前路松解完成后，在嚴(yán)密保護(hù)患者頸椎的前提下翻轉(zhuǎn)體位，使患者俯臥于石膏床上，將頭部固定于Halo氏架上。再次透視寰樞椎脫位復(fù)位情況，常規(guī)消毒、鋪巾。取C2至枕骨后隆突做后正中8 cm切口，切開(kāi)皮膚及皮下組織，剝離兩側(cè)椎旁肌及椎板，充分暴露C1后弓、C2棘突與椎板，確認(rèn)椎體無(wú)誤后置入定位針，透視見(jiàn)定位針位置良好，取出定位針后置入合適長(zhǎng)度螺釘。置釘完成后切開(kāi)C1～2關(guān)節(jié)囊，剝離子插入寰椎椎側(cè)塊關(guān)節(jié)內(nèi)進(jìn)行撬撥，直到前方頭頸長(zhǎng)肌、韌帶及攣縮的關(guān)節(jié)囊松解。若松解不滿(mǎn)意，則換用椎間盤(pán)絞刀繼續(xù)撬撥直至復(fù)位滿(mǎn)意。剝離枕骨后下方骨膜于枕外隆凸處貼附一枚“人”形板，隆突處鉆孔、測(cè)深后置入3枚螺釘固定。置入合適長(zhǎng)度預(yù)彎鈦棒連接同側(cè)螺釘并固定牢固，利用釘棒系統(tǒng)使寰樞椎徹底復(fù)位。枕鱗部、寰樞椎后方預(yù)制骨床，并用同種異體骨植入。再次透視見(jiàn)內(nèi)固定、椎體序列良好，沖洗切口、徹底止血，放置引流管，逐層縫合關(guān)閉切口。單純后路組僅實(shí)施單純后路枕頸融合內(nèi)固定術(shù)：手術(shù)步驟與聯(lián)合組經(jīng)頸前咽前路松解結(jié)合枕頸融合內(nèi)固定術(shù)中的后路手術(shù)相同。2組患者術(shù)后均予以常規(guī)補(bǔ)液、抗生素預(yù)防感染、低分子肝素預(yù)防雙下肢靜脈血栓形成。待引流量<30 mL后拔除引流管。復(fù)查X線(xiàn)確定內(nèi)植物無(wú)松動(dòng)、移位或斷裂，鼓勵(lì)患者下地活動(dòng)。

表1 2組患者的基線(xiàn)資料比較

1.3觀察指標(biāo)與效果評(píng)價(jià)(1)術(shù)中情況及術(shù)后臨床指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥，以及植骨融合(X線(xiàn)檢查頸椎無(wú)異常活動(dòng)，骨床與植骨塊界面消失且有骨小梁連續(xù)通過(guò)；CT顯示枕頸關(guān)節(jié)植骨融合良好)時(shí)間。(2)影像學(xué)參數(shù)：術(shù)前及末次隨訪時(shí)，通過(guò)頸椎正側(cè)位X線(xiàn)片、CT、MRI等影像學(xué)資料測(cè)量錢(qián)氏線(xiàn)(Chamberlain line，CL)、枕大孔線(xiàn)(McRae line，ML)、寰齒間距(Atlantodens interval，ADI)、斜坡椎管角(clivus-canal angle，CCA)、脊髓活動(dòng)空間(space available for the cord，SAC)。(3)VAS 和JOA評(píng)分：術(shù)前及末次隨訪時(shí)采用視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analog scale，VAS)、日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)分(Janpanese Orthopaedic Association，JOA)評(píng)價(jià)患者的疼痛程度和臨床療效。

2 結(jié)果

2.1術(shù)中情況及術(shù)后臨床指標(biāo)前后路聯(lián)合組的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于單純后路組，術(shù)中出血量多于單純后路組，并發(fā)癥發(fā)生率高于單純后路組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者術(shù)后枕頸關(guān)節(jié)植骨均獲良好融合，植骨融合時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者術(shù)中情況及術(shù)后臨床指標(biāo)比較

2.2手術(shù)前后的影像學(xué)參數(shù)2組患者術(shù)前的ADI、CL、ML、CCA、SAC差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。末次隨訪2組患者的ADI、CL、ML、CCA、SAC均較術(shù)前顯著改善，其中前后路聯(lián)合組的CL、ML、CCA、SAC改善情況優(yōu)于單純后路組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者的ADI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者手術(shù)前后的影像學(xué)資料比較

2.3手術(shù)前后的JOA、VAS評(píng)分2組患者術(shù)前的VAS、JOA評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。末次隨訪2組患者的VAS、JOA評(píng)分均較術(shù)前明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者手術(shù)前后的JOA、 VAS評(píng)分比較分)

3 討論

3.1難復(fù)性寰樞椎脫位并顱底凹陷的手術(shù)策略寰樞椎位于顱頸交界區(qū)，上連顱骨下連頸椎，是連接生命中樞的必經(jīng)之地，因其解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，毗鄰延髓、脊髓、椎動(dòng)脈等重要的神經(jīng)、血管組織，且該部位手術(shù)難度技術(shù)高、風(fēng)險(xiǎn)大，曾一度被視為“手術(shù)禁區(qū)”[9]。近年來(lái)，隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展、寰樞椎關(guān)節(jié)畸形治療水平的提高，以及經(jīng)驗(yàn)的積累，不僅對(duì)骨關(guān)節(jié)畸形的全貌能夠有更清晰、更直觀的認(rèn)識(shí)，而且使難復(fù)性寰樞椎脫位并顱底凹陷的手術(shù)成為可能[10]。

難復(fù)性寰樞椎脫位合并顱底凹陷是顱頸交界區(qū)一種罕見(jiàn)的“天鵝頸”樣畸形，常見(jiàn)原因是先天性發(fā)育畸形導(dǎo)致寰椎向前下移動(dòng)、樞椎向后傾斜，寰樞椎關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊、韌帶因局部炎癥刺激導(dǎo)致攣縮緊張并且伴有瘢痕組織粘連，以及齒狀突向后上方移動(dòng)進(jìn)入顱腔內(nèi)壓迫延髓、脊髓等神經(jīng)組織，因此通過(guò)單純枕頜帶牽引難以使寰樞椎脫位及齒狀突復(fù)位[11]。諸多學(xué)者[12-14]認(rèn)為，需實(shí)施手術(shù)以恢復(fù)顱頸交界區(qū)正常序列、重建其穩(wěn)定性、解除齒狀突對(duì)于延髓、頸髓的壓迫[15]。目前對(duì)于前后路聯(lián)合手術(shù)中前路松解的手術(shù)入路有多種，經(jīng)口咽入路雖無(wú)重要的血管神經(jīng)等組織遮擋，但手術(shù)視野顯露不足、位置較深，導(dǎo)致寰樞椎關(guān)節(jié)松解有一定困難；口腔內(nèi)有菌環(huán)境、硬腦膜損傷可引起咽后壁膿腫、腦脊液漏甚至死亡的可能；還可出現(xiàn)咽切口裂開(kāi)、吞咽困難、腭咽閉合功能不全等并發(fā)癥[16]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)微創(chuàng)下行寰樞椎關(guān)節(jié)松解術(shù)也取得了一定效果[17]，但需要特殊的醫(yī)療設(shè)備，并且在鏡下操作，對(duì)初學(xué)者難度高。Srivastava[18]等比較了經(jīng)頸前咽前路松解與經(jīng)口咽前路松解治療難復(fù)性寰樞椎脫位的2組病例，其臨床療效相似。但目前對(duì)術(shù)式的選擇仍是脊柱外科臨床的一大難題。

3.22種內(nèi)固定手術(shù)方式臨床療效Zileli 等[19]的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)頸前咽前路松解結(jié)合枕頸融合內(nèi)固定術(shù)治療難復(fù)性寰樞椎脫位并顱底凹陷，可取得滿(mǎn)意效果。文獻(xiàn)資料還顯示，該術(shù)式通過(guò)前路切除攣縮的關(guān)節(jié)囊、清除寰樞椎關(guān)節(jié)間瘢痕組織、骨贅，以及應(yīng)用器械撬撥寰樞椎關(guān)節(jié)，可輕易將齒狀突從枕骨大孔中移除；再通過(guò)后路枕頸融合內(nèi)固定術(shù)可明顯解除脊髓壓迫、重建枕頸關(guān)節(jié)的穩(wěn)定[20]。故曾一度成為治療難復(fù)性寰樞椎脫位并顱底凹陷的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。但自Abumi[21]及其同事首先報(bào)告采用單純后路枕頸融合內(nèi)固定術(shù)治療難復(fù)性寰樞椎脫位并顱底凹陷獲得成功以來(lái)，越來(lái)越多的學(xué)者將單純后路枕頸融合內(nèi)固定術(shù)應(yīng)用于治療難復(fù)性寰樞椎脫位并顱底凹陷。有學(xué)者[22]通過(guò)撐開(kāi)作用進(jìn)行水平和縱向復(fù)位后實(shí)施枕頸融合內(nèi)固定術(shù)，獲得了滿(mǎn)意的效果。寰樞椎脫位的術(shù)后復(fù)程度是評(píng)價(jià)單純后路枕頸融合內(nèi)固定術(shù)治療難復(fù)性寰樞椎脫位并顱底凹陷的臨床療效之一，多數(shù)學(xué)者采取術(shù)前牽引以及麻醉后進(jìn)行大重量(1/6體質(zhì)量)牽引。本次研究中，2組患者均在術(shù)前采用枕頜帶牽引，麻醉完成后采用Halo氏架大重量(1/6體質(zhì)量)牽引。通過(guò)術(shù)中透視觀察寰樞椎脫位復(fù)位情況，經(jīng)后路手術(shù)顯露寰枕關(guān)節(jié)及寰樞椎關(guān)節(jié)，使用剝離子等器械將前方軟組織進(jìn)行松解，再使用器械對(duì)寰樞椎關(guān)節(jié)進(jìn)行撐開(kāi)、撬撥及復(fù)位后進(jìn)行枕頸植骨融合內(nèi)固定術(shù)。雖然單純后路枕頸融合內(nèi)固定術(shù)后的影像學(xué)參數(shù)改善情況不如經(jīng)頸前咽松解結(jié)合枕頸融合內(nèi)固定術(shù)，但其亦能夠獲得較為滿(mǎn)意的復(fù)位及相同的治療效果，且其手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量少，減少了對(duì)頸前肌肉的損傷，避免了術(shù)中變換體位操作，有利于降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，尤其適用于手術(shù)耐受性差的老年難復(fù)性寰樞椎脫位并顱底凹陷患者。

本研究為回顧性分析，樣本數(shù)偏少、隨訪時(shí)間短，且為單中心研究，病例選擇可能會(huì)出現(xiàn)偏倚。今后仍需進(jìn)一步開(kāi)展大樣本、多中心前瞻性隨機(jī)研究證實(shí)。