脊柱內鏡下融合聯合經皮椎弓根螺釘治療腰椎不穩定患者效果分析

舒楠 吳志朋 王紅建 姜星明 黃鵬博 宋曉磊

河南安鋼總醫院脊柱微創外科 安陽 455000

腰椎不穩定為腰椎活動范圍超過正常，從而引起一系列病理改變及臨床癥狀，并具有潛在的脊柱進行性畸形改變和神經損害的危險[1]。近年來，隨著脊柱微創外科技術的發展，脊柱內鏡手術已廣泛應用于腰椎椎間融合術中，并取得了良好的臨床效果。本研究采用脊柱內鏡下融合聯合經皮椎弓根螺釘治療腰椎不穩定，有效維持了患者的脊柱穩定性。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2017-10—2019-03我院脊柱微創外科行脊柱內鏡下融合聯合經皮椎弓根螺釘治療的55例腰椎不穩定患者的臨床資料。男29例，女26例；年齡(57.8±6.0)歲(范圍：45～70 歲)。L4～532 例，L5～S123 例。診斷標準[2]：(1)有明顯下腰痛并向單側或雙側下肢放射，間歇性跛行，伴有腰椎活動受限。(2)X線腰椎動力位片測量椎間角差值>10°, 椎體間位移>4 mm。所有患者均經規范非手術治療無效，且簽署知情同意書。

1.2手術方法均由同一主任醫師使用Joimax大通道(Delta)內鏡(德國Joimax公司生產)、經皮椎弓根螺釘系統(北京市富樂科技開發有限公司)、可膨脹金屬融合器(北京市富樂科技開發有限公司)實施手術。全身麻醉，患者取俯臥位，腹部懸空。C型臂X線機透視定位手術節段椎間隙，常規消毒、鋪巾。沿椎間隙平面棘突中線旁開2 cm做一切口為2 cm的切口。逐級置入擴張管道至突間關節表面。沿擴張通道旋入工作套管。再次C型臂X線機透視，確定位置滿意后，取出擴張管，放入大通道內鏡。使用鏡外環鋸及椎板鉗建立工作區域(咬除上位椎板2/3，切除手術節段下關節突、保留部分上關節突，斜向處理手術節段椎間隙)。切除黃韌帶至硬膜囊邊緣，至暴露神經根、硬膜囊、手術節段椎間盤為止。切除椎間盤組織，刮除軟骨終板。選擇合適的金屬融合器置入椎間隙內。C型臂X線機透視定位手術節段兩側椎弓根投影，采用空心套管針進行椎弓根穿刺，沿空心穿刺針將導針置入椎弓根內部，取出穿刺針。沿兩側導針將經皮椎弓根螺釘置入椎體內部。C型臂X線機透視經皮椎弓根螺釘位置滿意，安裝連接棒并固定。再次C型臂X線機透視確認椎間融合器和釘棒內固定物安裝位置正確。探查確認神經根及硬膜囊松弛程度滿意、無活動性出血，縫閉切口，無菌敷料包扎。術后常規使用抗生素2～3 d預防感染。術后第3天可在胸腰支具輔助下離床活動，佩戴胸腰支具6～8周。3個月內以臥床休息為主，避免負重、劇烈運動、彎腰等活動。術后隨訪(26.5±6.4)個月(范圍：16～40個月)。

1.3觀察指標及效果評價(1)手術時間、術中出血量和術后臥床時間。(2)術前、術后第3個月、末次隨訪時，采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)[3]評估患者的疼痛強度：用0～10分表示，0分為無痛，10分為劇痛。分值越高，表示疼痛越激烈。采用功能障礙指數(Oswestry disability index,ODI)評估患者的腰椎功能[4]：總分50分。分值越高，說明腰椎功能越差。(3)末次隨訪，采用Suk[5]標準判斷植骨融合情況。采用改良MacNab 評分量表[6]判定療效：癥狀完全消失，恢復原來的工作和生活為優。有輕微癥狀，活動輕度受限，對工作生活無影響為良。癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活為可。治療前后無差別，甚至加重為差。以優、良例數計算優良率。

2 結果

本研究手術時間為(180.70±15.30)min(范圍：150～220 min)，術中出血量為(133.60±32.20)mL(范圍：100～200 mL)，術后臥床時間為(2.80±1.10)d(范圍：2～5 d)。術中均未發生腦脊液漏及神經根損傷。術后隨訪期間患者的VAS評分、ODI指數均較術前逐漸顯著改善，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。末次隨訪，植骨均融合，未發生椎弓根螺釘斷裂、融合器移位等并發癥。按改良MacNab標準評定療效：優37例，良13例，可5例。優良率為90.91%(50/55)。

表1 手術前后患者的VAS評分、ODI指數比較

3 討論

腰椎不穩定主要臨床表現為明顯腰痛并向單側或雙側下肢放射、間歇性跛行，以及伴腰椎活動受限[7-9]。堅強內固定與椎體間植骨融合術是有效的治療手段[10-12]。臨床上常采用后入路腰椎椎間融合術(Posterior lumbar interbody fusion，PLIF)術式，但術中因需廣泛剝離椎旁肌肉、切除后方韌帶復合體結構，而影響術后腰椎的穩定性。同時需牽拉神經根及硬膜囊，有造成神經根損傷的風險。故術后容易出現腰背部疼痛、無力等臨床癥狀，影響遠期效果[13-14]。

脊柱內鏡鏡下融合術是通過套管逐級擴張，建立一個工作區域。在此區域內完成減壓、植骨、融合器置入等操作。本研究通過咬除患側下關節突、椎板下2/3，以及斜向處理椎間隙獲得足夠的手術操作空間[15]。該術式保留了脊柱后方復合結構，減少了椎旁軟組織剝離，故對維持脊柱穩定性有重要臨床價值。術中因無需顯露出口神經根，可減少神經根及硬膜囊的過度牽拉，故可降低神經根、硬膜囊損傷的發生率[16]。

本研究采用脊柱內鏡下融合聯合經皮椎弓根螺釘治療腰椎不穩定，術后隨訪期間患者的VAS評分、ODI指數均較術前逐漸顯著改善，差異有統計學意義。末次隨訪，植骨均融合，未發生椎弓根螺釘斷裂、融合器移位等并發癥。優良率達90.91%。關于手術時間相對較長的原因，可能與經皮椎弓根螺釘置入、鏡下完成椎管減壓、椎間隙及軟骨終板處理等操作難度較大有關。

通過臨床實踐，我們初步體會到，為保證手術效果，需注意：(1)需在C型臂X線機透視下明確工作通道位于平行于椎間隙水平，以減少融合器置入時骨性終板切割及神經損傷風險。(2)可保留上1/3椎板及1/2關節突關節作為“保護屏障”，以減少套管擠壓、切割損傷出口神經根風險。(3)手術過程中應先減壓、置入椎間融合器，再進行置釘，以避免椎弓根螺釘占據操作空間，影響手術操作。(4)椎間隙高度應恢復至鄰近正常節段水平，以避免因椎間隙過度撐開引起的神經損傷癥狀。

本研究為回顧性病例對照分析，樣本量較少，術后隨訪時間短，需進一步延長隨訪時間和進行多中心、大樣本、前瞻性隨機臨床研究，以期獲得更可靠的結果。