內(nèi)窺鏡獲取大隱靜脈技術(shù)在不停跳冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)

孫永輝 李建強(qiáng) 李廣輝 高攀 錢曉亮 趙子牛 張杰

河南省人民醫(yī)院心臟中心(阜外華中心血管病醫(yī)院心臟外科) 鄭州 451464

隨著人民生活水平的提高和飲食習(xí)慣的改變，國內(nèi)冠心病(Coronary atherosclerotic heart disease，CAD)的發(fā)病率越來越高，需行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù))的患者日益增多，因搭橋動(dòng)脈血管有限，大隱靜脈仍是目前橋血管的主要來源[1]。獲取大隱靜脈的術(shù)式有切開獲取大隱靜脈(open vein harvesting，OVH)和內(nèi)窺鏡獲取大隱靜脈(endoscopic vein harvesting，EVH)兩種[2]。本研究擬通過病例對照分析，以探討內(nèi)窺鏡獲取大隱靜脈的手術(shù)方法及臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2018-01—2019-06我院行不停跳冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的200例冠狀動(dòng)脈三支嚴(yán)重病變患者的臨床資料。均由同一組醫(yī)師完成大隱靜脈獲取和不停跳冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。手術(shù)過程均平穩(wěn)，術(shù)中無特殊情況發(fā)生。依據(jù)獲取大隱靜脈的方法分為EVH組和OVH組，各100例。患者均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1 手術(shù)器械 EVH組：Maquet Vasoview Hemopro內(nèi)窺鏡血管采集系統(tǒng)、7 mm延長內(nèi)鏡窺，Vasoview Hemopro延長線、Vasoview Hemopro電源、德國Storz腔鏡系統(tǒng)(包括攝像主機(jī)、攝像頭、冷光源、二氧化碳?xì)庠?、消毒包裝好的無菌光纖、二氧化碳連接管、一次性無菌關(guān)節(jié)鏡套。OVH組：常規(guī)外科手術(shù)器械。

1.2.2 手術(shù)方法 冠脈搭橋術(shù)：常規(guī)取左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈行LIMA-LAD吻合，余橋血管應(yīng)用大隱靜脈(靜脈橋2支及以上)，術(shù)中超聲測橋血管流量滿意。獲取大隱靜脈術(shù)：(1)EVH組。術(shù)前標(biāo)記切口位置(以實(shí)際觸摸到的靜脈為準(zhǔn)，必要時(shí)超聲輔助定位)。沿標(biāo)記做2 cm皮膚切口，分離出大隱靜脈，處理分支。用甲狀腺鉤拉起切口上、下端，盡量游離出2個(gè)3～5 cm的隧道，以便放置短孔道鈍頭套管針(BTT)。確定靜脈可用后，鏡頭調(diào)白平衡、對焦，找準(zhǔn)血管鞘，固定好BTT。組織分離器依照先上后下、由左至右順序直視下鈍性分離靜脈(注意不觸碰血管)，直至所需靜脈長度。術(shù)中以3～5 L/min的低速和10～12 mmHg的氣壓注入CO2，注意監(jiān)測PaCO2。靜脈分離完畢，將Vasoview Hemopro電源旋鈕設(shè)置定為2～3，使用采集工具由近到遠(yuǎn)，用C形環(huán)暴露分支血管，凝斷靜脈分支和粘連組織，最后用尖刀在靜脈分離最遠(yuǎn)端皮膚切一小口，用蚊式鉗將血管拉出離斷。大隱靜脈兩斷端用7號絲線雙扎。修復(fù)靜脈，1號線結(jié)扎分支，浸泡在肝素水中備用。徹底擠凈隧道內(nèi)淤血，止血、縫合、貼無菌敷料，敷棉墊彈力繃帶加壓包扎。(2)OVH組。超聲探查雙下肢大隱靜脈，選取質(zhì)量佳側(cè)的下肢。自踝關(guān)節(jié)內(nèi)上方大隱靜脈顯露處切開皮膚及皮下組織，沿大隱靜脈走向切開，充分顯露大隱靜脈。沿途分支1號線結(jié)扎并夾鈦夾離斷。遠(yuǎn)端做切口插入橄欖針頭用7號線固定，離斷血管，遠(yuǎn)端7號線結(jié)扎。20 mL注射器抽適量肝素水接針頭輕輕推動(dòng)，充盈血管即可，檢查無殘留分支，充分游離大隱靜脈后離斷，近心端7號線結(jié)扎，取下大隱靜脈放肝素水中備用。充分止血，常規(guī)縫閉切口，無菌敷料覆蓋，彈力繃帶加壓包扎。

1.3觀察指標(biāo)(1)圍術(shù)期相關(guān)臨床指標(biāo)：總手術(shù)時(shí)間、獲取大隱靜脈時(shí)間、下肢切口長度、術(shù)后ICU滯留時(shí)間、術(shù)后開始下床活動(dòng)時(shí)間。(2)術(shù)后下肢切口并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后6個(gè)月隨訪情況：切口脂肪液化、 切口裂開、皮下淤血、切口再次清創(chuàng)、下肢水腫等并發(fā)癥發(fā)生情況，以及住院期間和術(shù)后6個(gè)月時(shí)的術(shù)側(cè)下肢感覺異常。術(shù)后6個(gè)月時(shí)，根據(jù)冠脈CTA結(jié)果統(tǒng)計(jì)橋血管閉塞率。

2 結(jié)果

2.1基線資料2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2圍術(shù)期相關(guān)臨床指標(biāo)2組總手術(shù)時(shí)間、獲取大隱靜脈時(shí)間、術(shù)后ICU滯留時(shí)間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。EVH組下肢切口長度、術(shù)后開始下床活動(dòng)時(shí)間均短于OVH組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 圍術(shù)期相關(guān)臨床指標(biāo)

2.3術(shù)后下肢切口并發(fā)癥及隨訪6個(gè)月時(shí)的情況2組下肢切口裂開率、再次清創(chuàng)發(fā)生率，以及術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)的橋血管閉塞率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。EVH組的下肢切口脂肪液化、皮下淤血、水腫等并發(fā)癥發(fā)生率，以及住院期間和術(shù)后6個(gè)月時(shí)的術(shù)側(cè)下肢感覺異常率均低于OVH組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥及隨訪6個(gè)月時(shí)的情況比較(例)

3 討論

3.1EVH的效果目前大隱靜脈仍是冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)中橋血管的主要來源。OVH和EVH是兩種獲取大隱靜脈的方法。本研究比較分析了OVH和EVH的效果。結(jié)果顯示：EVH組的下肢切口長度、術(shù)后開始下床活動(dòng)時(shí)間均短于OVH組；切口脂肪液化、皮下淤血、水腫等并發(fā)癥發(fā)生率，以及住院期間和術(shù)后6個(gè)月時(shí)的術(shù)側(cè)下肢感覺異常率均低于OVH組。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Athanasiou等[3]亦在一篇包含27項(xiàng)研究的Meta分析中認(rèn)為，EVH更能降低非感染性傷口愈合障礙(包括滲出、血腫、裂開、壞死、傷口清創(chuàng)等)的發(fā)生。本研究中2組術(shù)后6個(gè)月橋血管閉塞率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與患者術(shù)后服藥依從性差，血糖、血脂控制不理想密切相關(guān)；EVH手術(shù)視野小，對靜脈有一定牽拉，也可能會(huì)損傷靜脈而影響橋血管的遠(yuǎn)期通暢率。文獻(xiàn)報(bào)道，橋血管的質(zhì)量與術(shù)者手術(shù)熟練程度密切相關(guān)[4-6]。EVH技術(shù)存在一定學(xué)習(xí)曲線，30～40例后可以熟練應(yīng)對各種手術(shù)情況，獲得優(yōu)良的靜脈[7]。Black及Alrawi等[8-9]應(yīng)用光學(xué)和掃描電子顯微鏡對EVH獲取的SVG進(jìn)行檢查，肯定了EVH技術(shù)的安全性。相關(guān)Meta分析[10]顯示EVH靜脈橋的近期通暢率與OVH相比無明顯差異。

3.2EVH的指征(1)適應(yīng)證：患者要求美觀，有微創(chuàng)手術(shù)意愿，經(jīng)濟(jì)上能夠承擔(dān)。(2)禁忌證：①大隱靜脈高位結(jié)扎病史。②大隱靜脈條件差，如患者較瘦、位置表淺、分支極多，靜脈曲張或結(jié)構(gòu)及走形異常。③性價(jià)比較低，如搭橋所需靜脈較短。④急診手術(shù)。

3.3EVH術(shù)前準(zhǔn)備仔細(xì)閱讀冠脈造影圖像，初步明確搭橋數(shù)量。準(zhǔn)確定位，以膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)股骨頭近端骨性凹陷為定位點(diǎn)，于膝關(guān)節(jié)皮膚皺褶以下做切口。為避免影響術(shù)后切口愈合，可應(yīng)用血管超聲輔助定位。

3.4EVH手術(shù)技巧及注意事項(xiàng)(1)依次分離出切口處大隱靜脈，結(jié)扎、離斷分支，分離出放置BTT所需的隧道。旋轉(zhuǎn)鏡頭，螺旋前進(jìn)，隨時(shí)觀察CO2充盈情況，盡量避開細(xì)小血管，有阻力時(shí)及時(shí)后退。遇到分支時(shí)，遵循先易后難原則，粗大分支最后處理，避免大出血影響手術(shù)進(jìn)行，2 mm以上分支可開窗處理。(2)對于術(shù)中出血不多的患者，常規(guī)彈力繃帶加壓包扎，術(shù)后12 h可以拆除繃帶；對于術(shù)中分支出血較多的患者，彈力繃帶加壓包扎時(shí)間可以延長至24～48 h。其間需觀察術(shù)側(cè)足部、 腳趾血運(yùn)情況(包括皮溫、顏色、足背動(dòng)脈搏動(dòng)等)。(3)持續(xù)向隧道內(nèi)吹入CO2有導(dǎo)致氣體栓塞風(fēng)險(xiǎn)[11]，故以3～5 L/min的低速和10～12 mmHg的氣壓注入CO2，建立隧道即可；術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測PaCO2，術(shù)后徹底擠出隧道內(nèi)氣體，必要時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)[12]，以防發(fā)生高碳酸血癥。

3.5EVH常見意外情況處理(1)對尋找大隱靜脈困難的肥胖患者，可延長切口、實(shí)施超聲引導(dǎo)，或換對側(cè)下肢尋找。若仍無效，應(yīng)中轉(zhuǎn)切開取大隱靜脈。(2)分離血管時(shí)若損傷血管主干或分支出血不止，應(yīng)阻斷遠(yuǎn)端靜脈，清理術(shù)野，電凝分支，必要時(shí)開窗止血。(3)靜脈獲取完畢，隧道仍有出血，可在內(nèi)窺鏡下止血，若仍有出血，肝素前盡快放置引流管，繃帶加壓包扎。

3.6EVH總體樣本結(jié)果評價(jià)及展望本研究中,2組患者的性別、年齡、術(shù)前LVEF、合并癥(糖尿病、高血壓、陳舊性腦梗死)、高危因素(肥胖、吸煙)等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對總體患者評價(jià)無顯著影響。本研究中,2組總手術(shù)時(shí)間、獲取大隱靜脈時(shí)間、術(shù)后ICU滯留時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。是因?yàn)镺VH需要切口縫合的時(shí)間較長，EVH切口小縫合時(shí)間較短；隨著技術(shù)水平的提升，EVH的操作時(shí)間及總手術(shù)時(shí)間還會(huì)進(jìn)一步縮短，更利于患者術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述，在不停跳冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)中，OVH和EVH的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后ICU滯留時(shí)間，以及下肢切口裂開率、再次清創(chuàng)發(fā)生率和術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)的橋血管閉塞率相仿；但后者具有下肢切口小、患者術(shù)后可早期下床活動(dòng)，以及下肢切口脂肪液化、皮下淤血、水腫等并發(fā)癥發(fā)生率低和住院期間、術(shù)后6個(gè)月時(shí)的術(shù)側(cè)下肢感覺異常率低等優(yōu)勢。