經臍單孔腹腔鏡腸套疊復位術治療小兒腸套疊效果分析

常棟喆 耿憲杰 周良 侯廣軍

河南省兒童醫院普通外科 鄭州 450018

小兒腸套疊多見于2歲以下的嬰幼兒，三大典型癥狀是陣發性哭鬧不安(腹痛)、血便、腹部包塊。隨著病情的進展，可逐步出現腸梗阻癥狀，嚴重者可發生腸絞窄、壞死而危及患兒的生命安全[1]。有研究結果顯示，約90%的小兒腸套疊可經空氣或鋇劑灌腸成功復位[2]，若復位失敗則需給予手術。目前，腹腔鏡手術因具有切口小、創傷輕、患兒術后恢復快等優勢，已廣泛應用于小兒腸套疊的治療；而且隨著“無瘢痕”理念的深入，已由傳統的多孔入路逐漸向臍部單孔入路轉變[3]。本研究擬通過病例對照分析，進一步探討經臍單孔腹腔鏡腸套疊復位術治療小兒腸套疊的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2018-03—2020-10我院普通外科行腹腔鏡腸套疊復位術的腸套疊患兒的臨床資料。納入標準：(1)術前均經超聲、查體等確診為腸套疊。(2)經空氣或鋇劑灌腸治療無效。排除標準：(1)合并心、肺等重要臟器功能不全。(2)并發嚴重水、電解質代謝紊亂和酸堿平衡失調者。(3)中轉開腹手術的患兒。將符合上述納排標準的63例腸套疊患兒根據腹部戳孔不同分為單孔組(33例)與多孔組(30例)。患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2方法以回結型為例。全身麻醉，患兒取平臥位，常規消毒、鋪巾。單孔組：臍下緣做長約20 mm弧形切口，緩慢注入CO2氣體，形成人工氣腹(腹壓維持6～8 mmHg)。穿刺置入單孔多通道Trocar和0°腹腔鏡探查腹腔。吸出滲液，確定腸套疊部位。置入無損傷腸鉗反復輕柔擠壓腸套疊頭部(還可鉗夾盲腸壁和末端回腸，輕輕推拉與牽引)使其向回盲腸、末端小腸處移動，直至套入腸管完全復位。觀察并確認套入的腸管無壞死、穿孔，無腸壁損傷后，可將嚴重充血水腫的闌尾一并切除。若腹腔內滲液較多，則經臍部戳孔放置腹腔引流管；清點器械紗布，采用可吸收線逐層縫合臍部切口。多孔組：采用常規三孔法施術。觀察孔位于臍緣，操作孔根據超聲掃查結果分別位于左、右下腹部較低處。具體方法同單孔組。

1.3觀察指標(1)手術情況及術后臨床指標：手術時間、術中出血量和術后住院時間。(2)C反應蛋白(CRP)：術前及術后24 h采集患者靜脈血3 mL，離心后取血清，采用酶聯免疫吸附法檢測CRP水平。(3)并發癥：切口感染、出血、腸粘連、腸梗阻等并發癥發生率。

2 結果

2.1基線資料2組患兒的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患兒的基線資料比較

2.2手術時間等指標單孔組手術時間、住院時間短于多孔組，術中出血量少于多孔組，差異均有統計學意義(P<0.05)；2組患兒術后肛門排氣時間差異無統計學意義 (P>0.05)。見表2。

表2 2組患兒的手術時間等指標比較

2.3血清CRP水平術前2組患兒的血清CRP水平差異無統計學意義(P>0.05)。術后24 h時2組患兒的血清CRP水平均較術前顯著升高，但單孔組患兒的血清CRP水平低于多孔組。差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.4并發癥2組并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表3 2組患兒手術前后的CRP水平比較

表4 2組患兒并發癥發生率比較[n(%)]

3 討論

小兒腸套疊的病因與病毒感染、腸痙攣、飲食性質改變等多種因素密切相關。對非手術治療無效或具有手術適應證的患兒，應及時予以腸套疊復位術以改善預后[4-6]。周承校等[7]報告指出，經臍單孔較多孔腹腔鏡手術創傷更小、手術時間更短，美容效果更佳。本研究結果顯示，單孔組的手術時間和住院時間短于多孔組，術中出血量少于多孔組，差異有統計學意義。2組術后肛門排氣時間差異無統計學意義。術后24 h時2組患兒的CRP水平均較術前升高，但單孔組的CRP水平低于多孔組，差異均有統計學意義。2組患兒術后并發癥發生率差異無統計學意義。與沈剛等[8]的研究結果基本相符，充分表明了經臍單孔腹腔鏡腸套疊復位術治療小兒腸套疊的良好效果和安全性。分析其主要原因為：(1)由于患兒腹壁薄、腸管細小、腸系膜活動度較大、回盲部相對游離，因此通過經臍單孔置入1枚Trocar，將觀察孔與操作孔合二為一，對腹腔內的觀察及手術操作影響不大且能夠縮短操作時間和減少術中出血量；而且對腹腔臟器及組織的干擾小，機體的應激性反應更輕，有利于患兒術后早期恢復。此外，僅有一個位于臍緣的戳孔，愈合后瘢痕輕微，可獲得較高的美容效果[9]。(2)CRP屬于一種急性時相蛋白，作為一種重要的應激反應指標，其水平升高時可提示炎癥應激反應加重；而且其檢測結果不受性別、年齡、貧血和高球蛋白血癥等因素的影響，故具有檢查快速、操作簡便、重復性好和準確度高等優點。單孔組的CRP水平低于多孔組，表示單孔組的手術創傷更輕。

在臨床實踐中，我們體會到：(1)單孔腹腔鏡手術因腹腔鏡器械與腹腔鏡鏡頭同軸操作，影響術者直線視野；器械之間的牽拉與擠壓可造成圖像不穩定，從而在一定程度上增加了手術難度。故術者平常應加強基本功訓練，不斷總結經驗和提升單孔腹腔鏡手術的操作技巧。(2)應嚴格掌握手術適應證，即患兒生命體征平穩，體溫≤38℃，發病時間≤24 h，腸套疊腫塊靠近回盲瓣且有活動度。對嚴重便血、缺水、精神萎靡，以及疑有腸穿孔的患兒宜采用開腹手術[10]。(3)規范進行手術操作，如使用無損傷鉗鉗夾腸管時盡量與腸管長軸處于垂直角度；復位困難時，可將吸引器經套疊鞘部位進入，以松解腸壁間粘連；若復位失敗，可擴大臍部切口再次進行腸套疊復位。

綜上所述，與傳統多孔比較，經臍單孔腹腔鏡腸套疊復位術具有創傷小、患兒術后恢復快等優勢，且未明顯增加并發癥發生率。但本研究納入的樣本量較少，有待今后進一步擴大樣本量和進行多中心大樣本研究，為臨床提供參考。