超聲引導陰莖背神經阻滯復合全麻用于遠端型尿道下裂整形術的效果

李鵬 孟長偉 劉海超

河南開封市兒童醫院 開封 475000

尿道下裂屬于男性泌尿生殖系統的一種先天性發育異常疾病，根據尿道口退縮位置將其分為遠端型、中端型、近端型。對于遠端型尿道下裂可通過尿道下裂整形術以改善患兒的生理功能[1]。由于尿道下裂整形術操作精細、時間長，且手術區域感覺神經豐富，對疼痛敏感，因此術中需使用大量阿片類藥物才能達到較好麻醉鎮痛效果；但大劑量阿片藥物會引起患兒呼吸抑制，延長蘇醒時間[2]。相關研究表明，區域神經阻滯聯合全麻可減少麻醉藥物用量，提高麻醉效果，并可減輕術后疼痛程度和促進患兒恢復[3]。超聲引導技術應用于區域神經阻滯定位，可減輕神經血管損傷，提高阻滯效果[4]。本研究擬評價超聲引導陰莖背神經阻滯復合全麻在遠端型尿道下裂整形術中的麻醉效果，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究已獲院倫理委員會審批，患兒家屬知情并簽署同意書。遠端型尿道下裂診斷明確，擇期擬行尿道下裂整形術的患兒82例，體質量12～47 kg，年齡4～13歲，ASA分級 I～Ⅱ級。排除合并嚴重心、肺功能不全，凝血功能和認知障礙，以及對麻醉藥物過敏史的患兒。采用隨機數字表法分為喉罩全麻組(對照組)和超聲引導陰莖背神經阻滯復合喉罩全麻組(復合組)，各41例。

1.2方法入室后吸氧，術前均連接心電監護儀，常規檢測BP、ECG和SPO2，開放外周靜脈通道。對照組：根據患兒體質量靜注丙泊酚(批號：20030114，四川國瑞藥業有限責任公司)1.5 mg/kg，芬太尼(批號：20143315，江蘇恩華藥業股份有限公司)2～3μg/kg，維庫溴銨(批號：20084039，哈爾濱三聯藥業股份有限公司)0.15 mg/kg。置入喉罩并連接麻醉機，設置氧流量2.0 L/min，V1 6～8 m L/kg，RR 12次/min，吸入氧濃度100%。給予七氟烷(批號：20080681，魯南貝特制藥有限公司)吸入維持麻醉。術中持續靜脈泵入丙泊酚2～3 mg·kg-1·min-1，瑞芬太尼(批號：20143315，江蘇恩華藥業股份有限公司)0.05μg·kg-1·min-1，間斷注入維庫溴銨，維持PETCO235～45 mmHg。復合組：患兒呈仰臥位，將超聲探頭置于陰囊下方并與兩坐骨結節連線平行，根據回聲影辨認陰莖背神經，旁開超聲探頭5 mm進行穿刺，針尖到達神經血管鞘并回抽無血時，注入0.25%羅哌卡因(批號：20052690，山東安弘制藥有限公司)0.2 mL/kg，最大劑量≤10 mL，對側以相同方法進行阻滯。神經阻滯后行喉罩全麻，方法同對照組。

1.3觀察指標及評判標準(1)記錄2組患兒麻醉前(T0)、手術開始即刻(T1)、手術進行5 min(T2)、手術結束(T3)、術后15 min(T4)患兒的HR、MAP、SPO2。(2)統計2組患兒蘇醒時間、住院時間、術后首次排尿時間、術后首次使用鎮痛藥時間。(3)評價2組患兒誘導期合作度量表(ICC)評分，以及蘇醒時(T5)、術后2 h(T6)、術后4 h(T7)兒童疼痛行為量表(FLACC)評分。ICC量表共11項，總分10分。分數越高，表示誘導期合作度越差。FLACC量表共5項，總分10分。分數越高，表示疼痛感越劇烈。(4)不良反應：躁動、下肢運動阻滯、惡心嘔吐、呼吸抑制、陰莖腫脹。

2 結果

2.1基線資料2組患兒的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患兒的基線資料比較

2.2不同時間點血流動力學指標T0～T3時2組患兒的HR、MAP差異無統計學意義(P>0.05)。T4時復合組患兒的HR、MAP明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。2組患兒的各時間點的SPO2差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患兒不同時間點血流動力學指標比較

2.3恢復情況復合組患兒的蘇醒時間、術后首次排尿時間、住院時間均明顯短于對照組，術后首次使用鎮痛藥時間長于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患兒恢復時間比較

2.4ICC評分及不同時間點FLACC評分復合組患兒的ICC評分及T5、T6、T7時間點的FLACC評分均低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患兒ICC評分及不同時間點的FLACC評分比較分)

2.5不良反應復合組患兒的不良反應總發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患兒的不良反應發生率比較[n(%)]

3 討論

尿道下裂是比較多見的先天畸形，近年來發病率呈逐漸上升趨勢[5]。因尿道開口達不到正常位置，可影響外觀、排尿及引發勃起疼痛，若未及時治療，會對成年后的性功能造成嚴重影響[6]。尿道下裂整形術需要矯直陰莖、重建尿道、恢復陰莖外觀及排尿功能。因手術操作精細且用時較長，單純全身麻醉，需大量麻醉鎮痛類藥物，容易引發呼吸抑制[7]。因此，良好的麻醉方式以減少麻醉鎮痛類藥物用量，對有效緩解患兒術后疼痛和促進其術后恢復至關重要。

喉罩全麻操作方便，可避免插管、拔管造成的刺激，且術中能維持自主呼吸；但其術中需持續泵入大量阿片類藥物，容易引發患兒呼吸抑制等不良反應[8]。陰莖背神經為陰部神經終支，為感覺神經，有左、右兩條，分布于陰莖包皮及陰莖頭[9]。在超聲引導下通過回聲影可清晰分辨神經血管鞘，顯示穿刺路徑及麻醉藥物擴散情況。不但可避免損傷神經周圍組織、增加麻醉鎮痛效果、緩解術后疼痛感，還可有利于減少術中阿片類藥物用量，降低不良反應發生率[10-11]。

本研究結果顯示，復合組患兒T4時的HR、MAP明顯低于對照組，患兒的蘇醒時間、住院時間、術后首次排尿時間均明顯短于對照組，術后首次使用鎮痛藥時間長于對照組，ICC及T5、T6、T7時間點FLACC評分和不良反應總發生率均明顯低于對照組。以上差異均有統計學意義。充分表明，超聲引導陰莖背神經阻滯復合全麻應用于行尿道下裂整形術患兒中，由于神經阻滯效果滿意，減少了阿片類藥物術中使用量，故可明顯穩定患兒術后血流動力學指標的穩定、避免誘導期發生躁動、減輕術后疼痛感、降低不良反應總發生率，并有利于促進患兒術后恢復。相關研究表明，由陰囊下方穿刺給藥，容易造成陰莖腫脹[12]。本研究中，復合組陰莖腫脹患兒例數亦多于對照組。故在實施陰莖背神經阻滯時應予以關注。

綜上所述，超聲引導陰莖背神經阻滯復合全麻用于遠端型尿道下裂整形術，麻醉效果顯著，可縮短患兒術后恢復時間，提高其誘導配合度和緩解術后疼痛，并可降低不良反應發生率。