精準(zhǔn)膽道外科技術(shù)與傳統(tǒng)膽囊癌根治術(shù)臨床對(duì)比研究

張華甫 王霞 翁昆侖

河南駐馬店市中心醫(yī)院肝膽外科 駐馬店 463000

膽囊癌(Gallbladder carcinoma，GC)是膽道系統(tǒng)最常見的一種惡性腫瘤，好發(fā)于女性及50歲以上的群體，常以腹痛、腹脹、低熱等為主要癥狀；因其惡性程度高、早期診斷困難，故總體預(yù)后差，根治手術(shù)仍是目前唯一有效的治療手段[1-2]。手術(shù)前進(jìn)行精準(zhǔn)評(píng)估和制定最佳手術(shù)方案，以確保手術(shù)精細(xì)化操作，亦是提高GC診治水平的關(guān)鍵措施[3-4]。基于此，我們開展了一項(xiàng)小樣本前瞻性研究，以初步探討精準(zhǔn)膽道外科技術(shù)與傳統(tǒng)膽囊癌(GC)根治術(shù)的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究已獲我院倫理委員會(huì)審批，納入2013-10—2018-10于我院行GC根治術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組《膽囊癌診斷和治療指南(2015年版)》中GC的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。(2)重要器官功能正常，無(wú)嚴(yán)重內(nèi)科系統(tǒng)疾病。(3)患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腫瘤侵犯周圍器官或存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者。(2)接受新輔助化療的患者。(3)未按預(yù)定方案完成根治性手術(shù)的患者。根據(jù)手術(shù)方法分為精準(zhǔn)膽道外科技術(shù)組(精準(zhǔn)組)和傳統(tǒng)手術(shù)組(傳統(tǒng)組)。

1.2方法

1.2.1 術(shù)前評(píng)估 2組患者術(shù)前均進(jìn)行增強(qiáng) CT、CTA、MRCP檢查，明確腫瘤大小及其與周圍組織、器官和血管的關(guān)系。精準(zhǔn)組同時(shí)利用三維可視化軟件行三維重建，清晰顯示肝內(nèi)外膽管和血管的立體解剖結(jié)構(gòu)、腫瘤的浸潤(rùn)程度、毗鄰關(guān)系，以及余留肝臟的體積等。

1.2.2 手術(shù)規(guī)劃 傳統(tǒng)組基于術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)，依據(jù)術(shù)前評(píng)估粗略制訂手術(shù)規(guī)劃，然后再結(jié)合術(shù)中具體情況臨時(shí)進(jìn)行調(diào)整。術(shù)后l周左右拔除引流管，胃腸功能恢復(fù)后開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。精準(zhǔn)組根據(jù)上述精確的術(shù)前影像學(xué)評(píng)估，制定相應(yīng)的手術(shù)方案：(1)明確病灶范圍及手術(shù)對(duì)周圍臟器造成的影響，從而確定RO切除范圍。(2)評(píng)估手術(shù)可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，并積極制定預(yù)防措施。(3)按照美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)針對(duì)不同腫瘤病理分期患者手術(shù)方案和流程，實(shí)施精準(zhǔn)手術(shù)方案。(4)精準(zhǔn)術(shù)后管理，預(yù)防水、電解質(zhì)代謝紊亂，維護(hù)酸堿平衡。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的各項(xiàng)臨床指標(biāo)，糾正貧血和聯(lián)合應(yīng)用敏感的抗生素。加強(qiáng)疼痛管理，盡早拔除引流管、開展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，提高其免疫力。

1.3觀察指標(biāo)(1)圍術(shù)期指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、手術(shù)失血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)，以及術(shù)后排氣、下床活動(dòng)、拔除引流管時(shí)間。(2)并發(fā)癥：切口感染、肝功能損傷、腹腔感染。(3)生存率：術(shù)后隨訪3 a，統(tǒng)計(jì)術(shù)后1 a、2 a、3 a的生存率。

2 結(jié)果

2.1一般資料研究周期內(nèi)共納入符合納排標(biāo)準(zhǔn)的患者84例，傳統(tǒng)組和精準(zhǔn)組各42例。2組患者的年齡、性別，是否存在膽囊結(jié)石、黃疸，分化程度等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者的一般資料比較例)

2.2圍術(shù)期指標(biāo)精準(zhǔn)組手術(shù)時(shí)間短于傳統(tǒng)組，手術(shù)失血量少于傳統(tǒng)組，淋巴結(jié)清掃數(shù)目多于傳統(tǒng)組；術(shù)后排氣、下床活動(dòng)、拔除引流管時(shí)間均短于傳統(tǒng)組。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.3并發(fā)癥發(fā)生率2組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.4生存率精準(zhǔn)組患者術(shù)后1 a、2 a、3 a的生存率均高于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者生存率比較[n(%)]

3 討論

GC發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，可能與結(jié)石慢性刺激、膽道系統(tǒng)感染、遺傳、肥胖癥等因素存在明顯關(guān)聯(lián)性[6-8]。GC的惡性程度極高，且早期癥狀不明顯，臨床確診時(shí)患者大多已進(jìn)展至中晚期，常發(fā)生肝臟及遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移[9-10]。往往失去根治性手術(shù)的機(jī)會(huì)，即便獲得了根治性手術(shù)，患者的預(yù)后相對(duì)較差，5 a生存率僅為5%～10%，多數(shù)終末期患者生存期不足1 a[11-12]。故早期診斷并及時(shí)實(shí)施手術(shù)治療，對(duì)改善患者的預(yù)后有重要臨床價(jià)值[13-14]。

精準(zhǔn)膽道外科技術(shù)是在術(shù)前根據(jù)影像學(xué)技術(shù)、可視軟件等對(duì)腫瘤的大小、膽囊內(nèi)部解剖結(jié)構(gòu)、腫瘤浸潤(rùn)情況等進(jìn)行精準(zhǔn)評(píng)估，有利于確定手術(shù)方案，提高手術(shù)操作精準(zhǔn)性[15]。本研究通過(guò)病例對(duì)照分析，比較了精準(zhǔn)膽道外科技術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)治療GC的效果。結(jié)果顯示，精準(zhǔn)組手術(shù)時(shí)間短于傳統(tǒng)組，手術(shù)失血量少于傳統(tǒng)組，淋巴結(jié)清掃數(shù)目多于傳統(tǒng)組；術(shù)后排氣、下床活動(dòng)、拔除引流管時(shí)間均短于傳統(tǒng)組；患者術(shù)后1 a、2 a、3 a的生存率均高于傳統(tǒng)組。以上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而且2組并發(fā)癥的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與李茂嵐[16]等研究結(jié)果一致。充分表明了精準(zhǔn)膽道外科技術(shù)用于治療GC的可行性和安全性。分析其原因在于：(1)精準(zhǔn)膽道外科技術(shù)以精準(zhǔn)理念作為依據(jù)，在術(shù)前對(duì)腫瘤的分期及其與肝內(nèi)外血管的關(guān)系進(jìn)行分析和評(píng)估，為精準(zhǔn)治療提供了可靠依據(jù)。有利于確定最佳手術(shù)方式、淋巴結(jié)清掃范圍。不但可縮短手術(shù)時(shí)間，最大程度減少術(shù)中出血量，而且可減輕手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。(2)精準(zhǔn)膽道外科技術(shù)在術(shù)后更加注重疼痛管理、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防，以及營(yíng)養(yǎng)支持等治療，故有利于延長(zhǎng)患者的生存期。

綜上所述，與傳統(tǒng)手術(shù)比較，采用精準(zhǔn)膽道外科技術(shù)治療GC，可有效縮短手術(shù)操作時(shí)間、減少術(shù)中出血量、提高淋巴結(jié)清掃效果、促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，對(duì)提升患者的生存率具有積極意義。