腹腔鏡子宮內膜癌根治術發生泌尿道損傷的因素分析

田俊

河南羅山縣人民醫院婦產科 羅山 464200

子宮內膜癌是發生于子宮內膜的一組上皮性惡性腫瘤，多發于圍絕經期和絕經后女性，早期患者多無臨床癥狀，隨著病情進展可出現陰道不規則出血、陰道排液、陣發性下腹痛等癥狀，若未及時采取治療措施，可導致腫瘤遠處轉移，嚴重影響患者的預后[1]。對于晚期患者可采用手術、放療、藥物綜合治療。改良廣泛性子宮切除、雙側附件切除，以及盆腔和腹主動脈旁淋巴結切除的根治手術是常用的手術方式[2-3]，腹腔鏡手術是首選。由于該術式范圍廣，又涉及泌尿道，一旦發生泌尿道損傷，術后可發生壓力性尿失禁、混合尿失禁、感染等，不但延長康復時間，甚至需二次手術；而且增加遠期腎功能衰竭的發生風險[4]。因此，探討腹腔鏡子宮內膜癌根治術發生泌尿道損傷的因素，并制定針對性干預措施，以期能提升腹腔鏡子宮內膜癌根治術的效果和安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2019-01—2021-01于我院接受腹腔鏡子宮內膜癌根治術的800例子宮內膜癌患者的臨床資料。納入標準：(1)符合《子宮內膜癌診斷與治療指南(第四版)》[5]中的診斷標準。(2)均由同一組醫師完成腹腔鏡根治性子宮切除術。(3)臨床資料完整，年齡<65歲。排除標準：(1)伴有心、肺、肝、腎等臟器功能不全。(2)合并泌尿系統疾病或其他惡性腫瘤。(3)伴有免疫缺陷或全身免疫性疾病、嚴重意識障礙或精神疾病患者。將并發泌尿道損傷的55例患者納入發生組，將未并發泌尿道損傷的745例患者納入未發生組。運用傾向性評分匹配法(1∶1，卡鉗值=0.01)納入發生組50例、未發生組50例。

1.2方法

1.2.1 腹腔鏡子宮內膜癌根治術發生泌尿道損傷的判定方法 參考《婦產科手術中泌尿系損傷的診斷與處理》[6]判定泌尿道損傷：尿量低于以往正常水平；尿袋中儲存較多的氣體；經影像學、膀胱鏡、輸尿管鏡檢查，發現輸尿管下段及膀胱后壁出現直接損傷或缺血性損傷。

1.2.2 基線資料收集 內容包括年齡、術前留置導尿管(是、否)、腹主動脈旁淋巴結轉移(是、否)、合并脈管癌栓(是、否)、術中出血量、盆腔手術史(有、無)、合并盆腔粘連(是、否)、雌激素依賴型(是、非)、體質量指數(BMI)。運用超聲測量法測定子宮長度、厚度、寬度，按橢圓球計算子宮體積。子宮體積(cm3)=長度×寬度×厚度×0.524。

2 結果

2.1基線資料發生組患者的盆腔手術史、合并盆腔粘連、是否雌激素依賴型、BMI、子宮體積與未發生組患者的差異有統計學意義(P<0.05)。2組患者間的其他基線資料差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2子宮內膜癌患者根治術發生泌尿道損傷影響因素的回歸分析將基線資料比較差異有統計學意義的盆腔手術史、合并盆腔粘連、是否雌激素依賴型、BMI、子宮體積作為自變量并賦值說明；以腹腔鏡子宮內膜癌根治術泌尿道損傷的發生情況作為因變量(1=發生，0=未發生)。見表2。Logistic回歸分析結果顯示，有盆腔手術史、合并盆腔粘連、非雌激素依賴型、BMI過高、子宮體積大是腹腔鏡子宮內膜癌根治術發生泌尿道損傷的危險因素(OR>1，P<0.05)。見表3。

表2 自變量賦值情況

表3 子宮內膜癌患者根治術后發生泌尿道損傷的影響因素的Logistic回歸分析結果

3 討論

受盆腔組織粘連、盆腔局部解剖結構不清、手術操作空間狹小等多種因素影響，腹腔鏡子宮內膜癌根治術中易損傷泌尿道，而嚴重影響患者的身心健康及預后效果[7-8]。因此，探討腹腔鏡子宮內膜癌根治術發生泌尿道損傷的因素，對采取針對性干預措施、提升治療效果至關重要。

本研究經Logistic回歸分析結果顯示，有盆腔手術史、合并盆腔粘連、非雌激素依賴型、BMI過高、子宮體積大是子宮內膜癌根治術發生泌尿道損傷的危險因素。分析其原因為：(1)有盆腔手術史。有盆腔手術史的子宮內膜癌患者，其盆腔臟器粘連程度一般較重，臟器之間失去了正常的位置毗鄰，因而在顯露子宮及分離粘連過程中容易造成泌尿道損傷[9]。建議醫護人員應定期參加相關培訓，熟悉盆腔臟器的位置毗鄰，嚴格遵循醫療操作規范，提高腹腔鏡子宮內膜癌根治手術的水平。此外，對有盆腔手術史的子宮內膜癌患者，術中可輔助膀胱鏡檢查，以避免發生泌尿道損傷。(2)合并盆腔粘連。合并盆腔粘連的子宮內膜癌患者，子宮的解剖界限不清楚，輸尿管走行改變風險高，導致腹腔鏡子宮內膜癌根治術的操作難度增大，手術時間延長；在分離下推膀胱時及縫扎等過程中難以準確識別膀胱及輸尿管結構，進而導致泌尿道損傷[10]。建議術前對盆腔粘連患者采用中藥腹腔灌注或盆腔粘連分離術，以充分解除盆腔粘連；術中若發現盆腔粘連嚴重、分離困難時，不應勉強繼續進行腹腔鏡手術，應果斷中轉開腹手術。(3)非雌激素依賴型。非雌激素依賴型子宮內膜癌患者的腫瘤惡性度高，分化差，往往侵襲輸尿管及膀胱，導致輸尿管及膀胱正常的組織結構被破壞，周圍組織機化、變性；加之術中的牽拉和止血，很容易造成輸尿管及膀胱損傷[11]。建議積極做好術前準備，對復雜而危險性大的子宮內膜癌患者，應全面進行術前評估，根據患者的具體情況，建立一整套完善預案，以免術中出現意外情況而引起泌尿道損傷。(4)BMI過高。BMI過高的患者腹壁皮下脂肪過厚，嚴重影響醫師操作手感；且會導致盆腔操作空間相對狹小，術野暴露困難,不利于術中探查、分離；而且子宮與膀胱相鄰，術中更易出現牽拉及分離損傷。因而泌尿道損傷的發生率較高[12-14]。建議患者平時注重控制自身體質量，減少食用含脂肪和糖類較多的食物，多吃富含水分和纖維素的食物。平時要勤加鍛煉控制體質量。(5)子宮體積大。較大的子宮體積會使有限的盆腔空間進一步減少，使醫師難以獲得足夠的手術視野及操作空間，手術難度增大，術中易出血，術中電凝刀止血時間長，導致輸尿管和膀胱持續受到熱輻射損傷，易造成膀胱頸部及輸尿管下段損傷。建議對子宮體積較大的患者術前可注射促性腺激素釋放激素激動劑來改善子宮體積，為腹腔鏡子宮內膜癌根治術的實施提供有利條件。術中仔細找出出血點，避免長時間使用電凝刀止血造成泌尿系統熱損傷[15]。

綜上所述，腹腔鏡子宮內膜癌根治術發生泌尿道損傷的影響因素為盆腔手術史、合并盆腔粘連、非雌激素依賴型、BMI過高、子宮體積大。臨床可以此開展針對性干預措施，以降低子宮內膜癌根治術泌尿道損傷的發生率。本研究屬于單中心研究，樣本量較少，今后仍需多中心、大樣本、前瞻性研究等進行驗證。