生長抑素聯合鼻腸梗阻導管治療老年胃腸術后早期炎性腸梗阻患者的臨床效果分析

張朝陽

河南項城市第一人民醫院普外科 項城 466200

術后早期炎性腸梗阻(early postoperative inflammatory ileus,EPII)是腹部術后常見的一種并發癥，多發生在手術后2周左右，臨床以腹脹、腹痛、嘔吐、停止排氣和排便等為主要表現；是手術創傷和機體的炎癥應激反應導致的小腸壁水腫、滲出而形成的動力性與機械性同時存在的粘連性腸梗阻[1]。若未及時處理恢復腸道功能，可引起水和電解質紊亂、酸堿平衡失調等并發癥，嚴重影響患者術后順利康復。由于EPII的手術治療難度較大，而且有導致腸瘺、短腸綜合征，以及粘連性腸梗阻的發生風險，故臨床應首選非手術治療[2-3]。近年來我們對收治的29例老年胃腸手術EPII患者在常規治療的基礎上，通過胃鏡將鼻腸梗阻導管放置在空腸起始附近行持續減壓，同時聯合生長抑素24 h持續靜脈泵入，均獲滿意效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2017-01—2021-09在我院普外科接受治療的29例老年胃腸手術EPII患者的臨床資料。納入標準：(1)均根據近期手術史(胃癌根治術10例、結直腸癌根治術8例、胃十二指腸穿孔修補術7例、闌尾切除術4例)、臨床表現(術后胃腸功能恢復開始進流質飲食后出現腹脹、嘔吐、停止排氣等癥狀；但未見腸型、蠕動波，未捫及腫塊；腸鳴音減弱或消失。體溫、脈搏均在正常范圍)、X線片(小腸腸管擴張及多個小氣液平)和CT掃描結果(小腸腸管擴張及腸壁和系膜水腫、腸腔積液)確診[4]。(2)年齡≥60歲，依從性好，臨床及隨訪資料齊全。排除標準：(1)伴有嚴重心、腦、腎、肝等基礎病變者。(2)合并腸扭轉、腸套疊、吻合口狹窄等引起的機械、麻痹腸梗阻者；懷疑有較窄腸梗阻可能的患者[5]。男21例，女8例，年齡(67.23±5.39)歲(范圍：62～73歲)，體質量指數(22.23±3.31)kg/m2(范圍：18～32 kg/m2)，發生EPII的時間為術后(6.78±2.18)d(范圍：4～14 d)。

1.2治療方法(1)常規治療：禁飲食、全胃腸外營養支持、糾正水和電解質紊亂、維持酸堿平衡。以利于消化道充分休息、補充營養和防止內環境失衡。靜脈滴注地塞米松5～10 mg，1次/d，連續應用1周，以抑制機體的炎癥應激反應及消除小腸壁和系膜水腫。應用抗生素(頭孢類、替硝唑)預防感染。(2)生長抑素：醋酸奧曲肽注射液皮下注射，5 mg/次，1次/d，連續應用1周。以抑制消化液分泌，減輕小腸腸管擴張和腸腔積液[6]。(3)放置鼻腸梗阻導管：靜脈麻醉，患者取右側臥位，在胃鏡引導下將鼻型腸梗阻導管通過幽門、十二指腸各部，放置到空腸起始附近。15 mL注射用水注入到導管前的水囊內。退出胃鏡和導管內的導絲，外接負壓裝置，持續進行減壓，直至腸梗阻完全緩解[7]。(4)病情觀察：在非手術治療期間，嚴密觀察患者的全身情況與腹部體征。一旦出現發熱和腹膜炎體征，或存在機械性腸梗阻因素時，應及時實施手術探查。(5)拔管指征：肛門恢復排氣、腸梗阻的癥狀和體征完全緩解，X線攝片和CT掃描結果顯示小腸腸管及其系膜的病理變化已顯著改善，可循序漸進行常壓引流、停止引流、經口進流質食物，若病情未出現反復，可放出水囊內的注射用水，拔出鼻腸梗阻導管。逐漸由流質食物過渡到普食。

1.3觀察指標(1)腸鳴音恢復時間、肛門恢復排氣時間、腹脹等癥狀消失時間、氣液平面消失時間，以及恢復進食時間。(2)分別于治療前和治療后1周時抽取患者的外周靜脈血，由本院檢驗科檢測患者的血清C反應蛋白(CRP)、去甲腎上腺素(NE)、皮質醇(Cor)炎癥應激指標水平和白細胞計數(WBC)。

2 結果

本組29例患者均獲治愈。腸鳴音恢復時間(39.86±7.67)h(范圍：27～48 h)，肛門恢復排氣時間(42.36±3.79)h(范圍：38～50 h)、腹脹等癥狀消失時間(5.86±2.23)d(范圍：3～13 d)、氣液平面消失時間(7.68±2.25)d(范圍：5～14 d)。恢復進食時間(12.46±6.42)d(范圍：10～15 d)。治療后1周時患者的血清CRP、NE、Cor水平和WBC計數均較治療前顯著改善，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 治療前后患者的炎癥應激指標和WBC計數比較

3 討論

EPII主要由于手術創傷和炎癥應激反應導致的小腸壁水腫、滲出，出現炎性細胞浸潤，釋放大量細胞壞死因子，纖維素增多，最終導致腸管、腹膜廣泛粘連，腸道蠕動受限，從而形成炎性腸梗阻[7]。因此，對有近期腹部手術史，尤其是胃腸道手術史；在術后胃腸功能恢復開始進流質飲食后出現明顯腸梗阻癥狀，但查體僅發現腹部質地堅韌，未見腸型、蠕動波，未捫及腫塊，腸鳴音減弱或消失。體溫、脈搏均在正常范圍。X線片顯示小腸腸管擴張及多個小氣液平，CT掃描結果顯示小腸腸管擴張及腸壁和系膜水腫、腸腔積液；在排除機械性和麻痹性腸梗阻后，臨床即可做出EPII診斷。由于老年患者的生理機能下降，特別是網狀內皮系統功能減弱，重要器官已出現不同程度的退行性變，免疫功能與防御功能相對低下，故發生EPII的風險更高。加之小腸腸管擴張及腸壁和系膜嚴重水腫、積液，小腸腸管間、腸管與周圍器官和組織間的致密粘連，不但極大增加了手術難度，而且提升了腸瘺、短腸綜合征等并發癥，以及粘連性腸梗阻的發生概率；文獻資料顯示，針對EPII的發病機理采取相應的非手術治療措施控制機體的炎癥應激反應，可獲得良好的臨床效果，故主張首選非手術治療，生長抑素聯合經鼻腸導管是有效的一種治療手段[8]。

經鼻腸梗阻導管前端設置了一個水囊，氣囊后端的引流管上有多個側孔。通過前端水囊內液體的重力及小腸蠕動，使經鼻腸梗阻導管在小腸內中不斷前行，接近或達到梗阻腸管的近端，持續引流出梗阻段近端的腸腔內積聚的液體或氣體，減輕腸管壁的充血水腫。因此可在較短時間內降低腸腔內的壓力、改善腸壁的血供。由于EPII初期，消化液分泌量很大且積聚于腸腔內，不但加劇了腸壁的水腫和腸腔擴張，加重電解質紊亂，使腸功能的恢復受到影響；而且持續腸梗阻又加重了機體炎癥應激反應。此時單純應用經鼻腸梗阻導管減壓的治療效果受到影響[6-7]。生長抑素能夠抑制消化液分泌和增加腸管吸收能力，故有利于腸壁血液循環的恢復，加速炎癥吸收和促進腸壁水腫消退。研究亦發現，在全腸外營養基礎上聯合應用生長抑素治療，可使消化液分泌減少90%以上，故推薦聯合應用生長抑素[8]。

奧曲肽是一種人工合成的環狀多肽生長抑素類似物，能夠抑制消化液的分泌，促進消化液吸收，改善腸管血運，降低腸內壓力，從而起到維護黏膜屏障完整和減輕毒素吸收，加速炎癥消退的效果[9]。因此，生長抑素聯合鼻腸導管減壓能夠起到協同增效作用，從而達到盡快緩解癥狀，進一步提高臨床治療效果。本研究結果顯示，29例患者均獲治愈。治療后胃腸功能及影像學病理變化均能順利恢復；患者的血清CRP、NE、Cor水平和WBC計數均較治療前顯著改善，差異均有統計學意義。充分表明生長抑素聯合經鼻腸梗阻導管治療老年胃腸手術EPII患者的臨床效果。

非手術治療期間需要注意：(1)老年胃腸手術患者術前應做好充分評估，完善預防EPII的各項針對性措施。(2)密切觀察患者的病情及影像學檢查結果。對腸梗阻無緩解或可疑發生絞窄性腸梗阻的患者應及時中轉手術治療。避免出現腸壞死、感染性休克等嚴重并發癥風險[10]。(3)EPII有效緩解后，積極做好康復指導，囑患者膳食清淡，適當增加粗纖維食物攝入量，細嚼慢咽，合理有氧運動，降低復發風險。由于本研究樣本量較少，隨訪時間不長，其確切療效仍需今后開展更多臨床試驗予以驗證。

綜上所述，對老年胃腸手術EPII患者，在常規治療的基礎上采用生長抑素聯合鼻腸梗阻導管減壓治療，有助于降低炎性反應程度，縮短康復進程，提高治療有效率。但在非手術的治療過程中，應嚴密觀察患者的腹部體征與全身情況。一旦出現發熱和腹膜炎體征，或存在機械性腸梗阻因素時，應及時實施手術探查，以免貽誤治療。