顯微鏡小骨窗開顱血腫清除術(shù)治療高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血效果分析

王輝

河南蘭考第一醫(yī)院神經(jīng)外科 蘭考 475300

腦出血是高血壓常見的并發(fā)癥之一，具有發(fā)病突然、病程進(jìn)展快和病殘率、病死率高等特點。其中基底節(jié)區(qū)腦出血占高血壓腦出血的70%，對內(nèi)科保守治療無效或出血量較多的患者應(yīng)及時手術(shù)干預(yù)，以徹底清除血腫，迅速降低顱內(nèi)壓， 減少毒性物質(zhì)、炎性介質(zhì)對腦組織的繼發(fā)損害，終止或延緩病情進(jìn)展，降低并發(fā)癥的發(fā)生率和改善患者的預(yù)后[1-2]。本研究通過對58例行開顱血腫清除術(shù)的高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血患者的臨床資料進(jìn)行分析，以探討顯微鏡小骨窗開顱血腫清除術(shù)的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析我院神經(jīng)外科2019-05—2021-02收治的58例高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國腦出血診治指南(2014)》高血壓性基底節(jié)區(qū)出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，并經(jīng)頭顱CT、MRI等影像學(xué)檢查明確診斷。(2)臨床資料和隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)外傷性腦出血、腦干等其他部位出血。(2)腦疝形成，或合并嚴(yán)重心、肝、肺等重要臟器功能不全者。根據(jù)不同手術(shù)方式分為傳統(tǒng)開顱大骨瓣血腫清除術(shù)組(大骨瓣組，28例)和顯微鏡小骨窗開顱血腫清除組(小骨窗組，30例)。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。患者均簽署知情同意書。

表1 2組患者的基線比較

1.2方法顯微鏡小骨窗開顱血腫清除術(shù)：術(shù)前根據(jù)顱腦 CT檢查明確血腫位置和離側(cè)裂皮層最近的層面。取耳前顴弓上顳部做4～6 cm的直切口或弧形切口，做一直徑3～4 cm的骨窗。切開硬膜，顯微鏡下解剖外側(cè)裂，釋放外側(cè)裂池脊液，牽開額顳葉。電凝切開島葉皮層進(jìn)入血腫腔，應(yīng)用吸引器低負(fù)壓下清除血腫，以電凝止血或應(yīng)用明膠海綿壓迫止血。溫生理鹽水沖洗血腫腔，確認(rèn)無活動性出血后于血腫腔中留置引流管，縫合切口。術(shù)后復(fù)查頭顱CT，了解血腫清除及出血情況。血腫基本消失或<10 mL時拔除引流管[3-5]。傳統(tǒng)大骨瓣開顱血腫清除術(shù)：氣管插管全身麻醉，避開腦部重要功能及主要血管區(qū)域，應(yīng)用咬骨鉗做(8～10)cm×(10～12)cm大小的骨窗，經(jīng)顳上回或顳中回入路進(jìn)入血腫腔，清除血腫。修補(bǔ)縫合硬膜，去除骨瓣，常規(guī)關(guān)閉顱腔。具體手術(shù)方法參考文獻(xiàn)[6]。

1.3觀察指標(biāo)及療效評判標(biāo)準(zhǔn)(1)手術(shù)時間、住院時間、血腫清除率和再出血率。血腫清除率=血腫清除量/總血腫量×100.00%。(2)術(shù)后并發(fā)癥。(3)術(shù)后隨訪6個月，采用日常生活活動能力(ADL)分級標(biāo)準(zhǔn)評定預(yù)后恢復(fù)效果：I級為日常生活能力恢復(fù)理想，無需幫助可獨(dú)立活動。Ⅱ級為部分恢復(fù)或基本可以獨(dú)立日常生活。Ⅲ級為日常生活無法自理，需他人幫助扶持。IV級為臥床，但意識清晰，生活完全失去自理能力。V級為植物生存狀態(tài)。I～Ⅲ級為恢復(fù)良好，Ⅳ～V級為效果欠佳。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)時間等指標(biāo)小骨窗組的手術(shù)時間和住院時間均短于大骨瓣組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組血腫清除率和術(shù)后再出血率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者手術(shù)時間等指標(biāo)比較

2.2術(shù)后并發(fā)癥和日常生活能力小骨窗組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于大骨瓣組，術(shù)后6個月時的日常生活能力優(yōu)良率高于大骨瓣組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和日常生活能力比較

3 討論

傳統(tǒng)大骨瓣開顱血腫清除手術(shù)治療高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血，能夠充分暴露血腫部位、視野清晰，有利于快速和徹底清除血腫。但存在手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多等不足。鉆孔血腫引流術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，可在局麻下進(jìn)行，操作簡便，適用于各部位的腦出血，但對基底節(jié)區(qū)出血量較大的患者，該術(shù)式清除血腫效果欠佳，不僅不利于有效降低顱內(nèi)壓，而且在非直視下進(jìn)行手術(shù)，有一定的盲目性，術(shù)后再出血風(fēng)險較高，臨床應(yīng)用亦受到一定限制[7-8]。我們通過病例對照分析，比較了顯微鏡小骨窗開顱血腫清除術(shù)和傳統(tǒng)大骨瓣開顱血腫清除手術(shù)的治療效果。結(jié)果顯示，兩種手術(shù)方法均可有效清除血腫，而且血腫清除率較高和術(shù)后再出血率較低，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。但小骨窗組的手術(shù)時間和住院時間短于大骨瓣組，并發(fā)癥發(fā)生率低于大骨瓣組，術(shù)后6個月時患者的日常生活能力優(yōu)良率高于大骨瓣組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。與賈根來等[8]的報告結(jié)果相近。充分展現(xiàn)了顯微鏡小骨窗開顱血腫清除術(shù)治療高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血的優(yōu)良效果和可行性。其主要原因有：(1)小骨窗組根據(jù)血腫的特點選擇側(cè)裂島葉入路施術(shù)，能夠以最短路徑直達(dá)血腫腔，顯著減小了切口長度和骨窗面積。(2)在顯微鏡下實施手術(shù)操作，可充分顯露血腫腔，進(jìn)一步提高了操作的精準(zhǔn)性，可盡最大程度降低對腦組織的牽拉損傷程度，有利于保持顱內(nèi)壓平穩(wěn)。為促進(jìn)神經(jīng)功能的早期恢復(fù)、降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險、改善日常生活能力提供了重要保證。

為保證療效，在施術(shù)時需注意：(1)顯微鏡小骨窗開顱血腫清除術(shù)適用于發(fā)病24 h 以內(nèi)、生命體征穩(wěn)定、沒有發(fā)生腦疝、血腫量 40～70 mL、血腫形成比較集中，無較多散在、中線結(jié)構(gòu)偏移<1.5 cm，以及雙側(cè)瞳孔無明顯惡化等患者。而對于出血量較大及并發(fā)腦疝等患者應(yīng)予以傳統(tǒng)開顱大骨瓣血腫清除術(shù)[9-10]。(2)由于顯微鏡小骨窗開顱血腫清除術(shù)前需進(jìn)行CT立體定位血腫位置，術(shù)中需要手術(shù)顯微鏡輔助探查顱內(nèi)血腫情況。因此對術(shù)者技術(shù)水平和醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備均有較高的要求[9]。術(shù)者日常應(yīng)加強(qiáng)顯微鏡小骨窗開顱血腫清除術(shù)的基本功能訓(xùn)練，把握好手術(shù)適應(yīng)證和規(guī)范進(jìn)行手術(shù)操作。同時要求醫(yī)院配備有關(guān)的醫(yī)療設(shè)備。