標準大骨瓣開顱減壓術治療重型顱腦損傷臨床價值研究

邵高峰

河南汝州市第一人民醫院神經外科 汝州 467599

顱腦損傷的發生率僅次于四肢傷，是神經外科臨床的常見病，主要因車禍、墜落、跌倒所致。重型顱腦損傷是指格拉斯哥昏迷計分(GCS)3～8分，傷后昏迷>6 h，或在傷后24 h內意識惡化并昏迷>6 h的患者[1]。因腦組織嚴重挫傷、水腫及顱內血腫形成常導致顱內壓升高、腦疝形成，具有較高的致死率和致殘率，故需及時行去骨瓣減壓術以降低顱內壓，改善患者的預后[2]。骨瓣開顱減壓術清除挫傷腦組織和顱內血腫是臨床治療重型顱腦損傷患者的主要手段[3]。本研究通過對102例行骨瓣開顱減壓術的重型顱腦損傷患者的臨床資料進行分析，以探討標準大骨瓣開顱減壓手術對重型顱腦損傷患者的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2018-12—2021-09我院神經外科行開顱減壓術治療的 102例重型顱腦損傷患者的臨床資料。納入標準：(1)患者的病史、臨床表現，以及頭顱CT檢查結果均符合《中國成人重型顱腦損傷大骨瓣開顱手術標準技術專家共識》[4]中有關重型顱腦損傷的診斷標準。(2)GCS評分3～8分，血腫>60 mL，中線結構移位>5 mm。(3)手術指征明確，并由同一組醫生完成手術。排除標準：(1)嚴重心、肝、腎等重要器官功能不全，以及凝血功能障礙者。(2)近期存在致殘性神經系統疾病的患者。(3)合并顱內感染、全身性感染、休克、呼吸衰竭，以及其他部位致命損傷的患者。按照不同開顱減壓術式分為標準大骨瓣組和常規骨瓣組，各51例。2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。患者及其家屬均簽署知情同意書。

表1 2組患者的基線比較

1.2方法[5-6]氣管插管全身麻醉，患者取頭偏向健側45°的平臥位，常規消毒、鋪巾。標準大骨瓣組：自耳屏前1 cm的顴弓上方開始，沿耳廓后上方經過頂結節，向前延伸至額中線的前額部發際處切開頭皮，向前外翻開皮瓣。骨鉆于正中線矢狀竇處鉆孔，做12 cm×15 cm額顳頂大骨瓣。咬除蝶骨棘，以充分顯露前顱窩、中顱窩。放射狀剪開硬腦膜，將血腫和嚴重挫傷的腦組織徹底清除，硬腦膜實施減張縫合，恢復固定骨瓣，放置引流管，縫閉頭皮切口(對腦膨出明顯者，去除骨瓣后直接縫合頭皮，并在頭皮下置引流管)，接無菌引流裝置持續引流。常規骨瓣組：根據術前頭顱CT檢查結果明確血腫或病灶部位，確定切口、骨瓣位置和大小。做6 cm×8 cm骨窗，檢測顱內壓，沿骨窗“H”形切開硬腦膜，充分暴露血腫或病灶，清除血腫和嚴重挫傷的腦組織，縫合硬腦膜，皮下留置引流管，接無菌引流裝置持續引流，依次縫合關顱。2組患者術中及術后均常規靜脈滴注抗生素預防感染3 d。

1.3觀察指標和效果評價(1)術前、術后1周采用美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分[7]評估患者的神經功能：包括視野、感覺、構音障礙、面癱等，總分為0～42分。分值越高，表示神經缺損越嚴重。采用格拉斯哥昏迷(GCS)評分評價患者的昏迷程度[8]：睜眼反應1～4分，語言反應1～5分、肢體運動1～6分，分值越高說明昏迷程度越低。采用Barthel指數(BI)評分[9]評價患者的生活能力：包括進食、洗澡、穿衣等10個條目，每條0～10分。共計100分，分值越高，代表生活能力越好。采用顱內壓監測儀(型號：NIP-100D型)檢測顱內壓水平。(2)近期效果[10]：術后1周NIHSS評分減少>46%為顯效，NIHSS評分減少18%～46%為有效。NIHSS評分減少<18%為無效。(3)并發癥：腦積水、再出血、急性腦膨出、遲發血腫。

2 結果

2.1NIHSS、GCS、BI評分及顱內壓術前2組患者的NIHSS、GCS、BI評分，以及顱內壓差異無統計學意義(P>0.05)。術后1周2組患者的NIHSS、GCS、BI評分，以及顱內壓均較術前顯著改善，其中標準大骨瓣組患者的改善效果優于常規骨瓣組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者手術前后NIHSS、GCS、BI評分，以及顱內壓比較

2.2住院期間并發癥及有效率住院期間標準大骨瓣組的并發癥發生率低于常規骨瓣組，有效率高于常規骨瓣組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者住院期間并發癥發生率及臨床效果比較[n(%)]

3 討論

由于重型顱腦損傷具有較高的致死率和致殘率，故探討重型顱腦損傷的病理生理變化、優化救治策略已成為目前神經外科醫生重點關注的熱點之一。重型顱腦損傷的危險性主要是外傷所引發的腦挫裂傷、顱內血腫、廣泛腦水腫等導致的顱內壓力急劇增高和腦疝形成。因此，采取手術徹底清除血腫和嚴重挫傷的腦組織，以充分減壓，避免輕腦移位、保護腦神經和腦血管功能、降低術后并發癥的發生率、促進肢體功能恢復，以及改善遠期預后效果至關重要[3]。常規骨瓣開顱減壓術可有效清除顱內血腫與嚴重挫裂傷的腦組織，并在一定程度上降低顱內壓；但由于骨窗面積較小而影響減壓效果，導致不能盡快復位移位的腦組織。與之比較，標準大骨瓣開顱減壓術的優勢為：(1)骨窗面積較大，可充分顯露顱底組織和手術范圍，有利于徹底清除顱內血腫和嚴重挫裂傷的腦組織，擴大顱腔容積，使腦組織向骨窗方向膨出，以降低顱內壓，解除對腦干的持續性壓迫，促使腦干復位及功能恢復。(2)術中打開側裂與顱底諸池，有利于將血性腦脊液充分釋放，降低了腦積水的發生風險；同時亦充分解除了對側裂區血管的壓迫，使局部血管供血和靜脈回流得到進一步改善。能夠降低顱內壓和規避急性腦膨出的發生風險[11]。(3)咬除蝶骨嵴后可降低局部血管壓力，增加腦血流量，有助于改善腦神經功能。(4)采用“梯形逐層進入”法，能夠對腦部血流供應進行合理調節，使腦細胞的功能和代謝水平得到有效改善，意識障礙程度得到緩解[12]。(5)術中對矢狀竇、橋靜脈等調控性好，避免遺落血腫，預防遲發性血腫等的發生風險。亦可徹底清除蛛網膜下腔內的積血和嚴重挫裂傷的腦組織。

本研究通過對102例行骨瓣開顱減壓術的重型顱腦損傷患者的臨床資料進行分析，探討了標準大骨瓣開顱減壓手術對重型顱腦損傷患者的臨床應用價值。結果顯示，術后1周時，2組患者的NIHSS、GCS、BI評分，以及顱內壓均較術前顯著改善，其中標準大骨瓣組患者的改善效果優于常規骨瓣組，差異均有統計學意義。住院期間標準大骨瓣組并發癥更少，治療有效率更高，差異顯著，與李彥君等[13]的研究結果基本一致，療效肯定。