腹腔鏡膽總管探查取石T管引流聯(lián)合膽囊切除術的近期效果及對患者炎性應激反應的影響

湯金劍

河南淮濱縣婦幼保健院普外科 淮濱 464400

膽總管結石合并膽囊結石是普外科臨床的一種常見病與多發(fā)病。當結石停留在膽總管內時可導致急慢性膽管炎、急性化膿性膽管炎、膽汁淤積性肝硬化、膽源性胰腺炎等一系列并發(fā)癥，嚴重危及患者的生命安全[1]。膽總管探查取石、T管引流聯(lián)合膽囊切除術是目前主要的有效治療手段，隨微創(chuàng)技術發(fā)展，腹腔鏡與膽道鏡已常規(guī)用于膽總管結石合并膽囊結石的治療中[2]。本研究擬通過病例對照分析，以探討腹腔鏡膽總管探查取石(Laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)T管引流聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(Laparoscopic cholecystectomy，LC)(LCBDE+LC)的近期效果和對患者炎性應激反應的影響。

1 資料和方法

1.1一般資料回顧性分析2017-01—2021-03我院行LCBDE+LC治療的88例膽總管結石合并膽囊結石患者的臨床資料。納入標準：(1)均依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)，以及超聲和MRCP等檢查確診[3]。膽總管直徑≥1.0 cm。(2)臨床資料與影像學資料均完整。排除標準：(1)肝內外膽管多發(fā)結石、膽管先天畸形，以及伴萎縮性膽囊炎和Mirrizzi綜合征者。(2)凝血功能、肝功能障礙，有右上腹重大開腹手術史的患者。將符合納排標準的88例患者根據(jù)手術方法分為腔鏡組和開腹組，各44例?；颊呔炇鹬橥鈺?。

1.2方法腔鏡組：氣管插管全麻，取頭高足低仰臥位，身體左傾約30°。常規(guī)消毒、鋪巾。經臍上緣做一弧形切口(長度約1.0 cm)，建立CO2氣腹，維持腹壓約13 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。常規(guī)四孔法行腹腔探查、解剖膽囊三角。分離出膽囊動脈、膽囊管后夾閉、切斷，常規(guī)切除膽囊。稍向右牽引膽囊管殘端，顯露膽總管前壁，并做1.0～1.5 cm縱切口，伸入取石鉗取出結石。將膽道鏡經劍突下主操作孔置入膽總管內，全面探查肝內外膽管。酌情應用水沖、取石網(wǎng)籃、超聲或鈥激光碎石等方法將所有結石取出。通過膽道鏡探查確認肝內外膽管內無結石殘留、膽管無狹窄后放置T管，縫閉膽總管切口。注入生理鹽水無滲漏后，取出裝有結石及膽囊的標本袋。將小網(wǎng)膜孔處放置的引流管和T管分別自輔助操作孔引出、固定。開腹組：在氣管插管全麻下經右上腹肋緣下8～10 cm斜切口在膽道鏡輔助下完成膽囊切除和膽總管探查取石、T管引流術。2組術后第3天，若腹腔引流管無膽汁或血液流出，可將其拔除；術后1個月經T管膽道造影，確認無結石殘留且膽總管各段通暢后，拔除T管。

1.3觀察指標(1)圍術期指標：手術時間、術中出血量，以及術后肛門排氣時間、住院時間。(2)炎性應激因子指標：分別于術前和術后第1天時，取患者晨起空腹靜脈血，應用酶聯(lián)免疫吸附法檢查C反應蛋白(CRP)及白細胞介素-6(IL-6)水平。(3)并發(fā)癥：結石殘留、切口感染、膽漏、出血。

2 結果

2.1基線資料2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線比較

2.2圍術期指標2組患者的手術時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。腔鏡組患者的術中出血量、術后肛門排氣時間和住院時間均少(短)于開腹組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者的圍術期指標比較

2.3手術前后血清炎性應激因子指標手術前2組患者的血清CRP、IL-6水平差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。手術后第1天，2組患者的血清CRP、IL-6水平均較術前升高，其中腔鏡組的水平顯著低于開腹組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術前和術后第1天的血清炎性應激因子水平比較

2.4并發(fā)癥發(fā)生率腔鏡組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于開腹組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

據(jù)統(tǒng)計，4%～15%的膽囊結石患者合并膽總管結石[4]。經驗證明， “解除梗阻、去除病灶、通暢引流”仍是目前必須遵循的核心原則[5]。傳統(tǒng)開腹手術可提供良好的手術視野，加之采用膽道鏡探查和取石，可獲取理想的結石清除效果。但其存在創(chuàng)傷較大、術中失血量較多，以及機體的炎性應激反應較為劇烈和并發(fā)癥發(fā)生率較高等不足，不利于患者術后順利康復。隨著微創(chuàng)手術發(fā)展，雖然分期LC和ERCP+內鏡乳頭括約肌切開術(endoscopic sphincterotomy,EST)已應用于膽總管結石合并膽囊結石患者的治療，但其存在破壞了十二指腸乳頭括約肌的功能和需要兩次在不同科室住院接受治療的不足[6-8]，故膽道鏡輔助下LCBDE+LC因具有手術創(chuàng)傷小、患者術后康復快，以及可保留十二指腸乳頭括約肌的功能等優(yōu)勢，目前已成為治療膽總管結石合并膽囊結石的主要手術方式[9]。LCBDE+LC利用腹腔鏡清晰的放大效應，使術者能夠多角度對腹腔內狀況進行觀察和精準操作，有助于減輕手術創(chuàng)傷、機體的炎性應激反應和對腹腔臟器的干擾，并減少感染等并發(fā)癥發(fā)生和縮短術后康復時間。

LCBDE+LC屬于創(chuàng)傷性操作，作為應激源，可引起機體產生炎性應激反應使IL-6、CRP水平升高，且升高水平與機體的炎性應激反應程度呈正相關[10]。本研究結果發(fā)現(xiàn)，腔鏡組患者的術中出血量、住院時間等指標均顯著優(yōu)于開腹組，差異有統(tǒng)計學意義；雖然其術后血清CRP、IL-6水平均較術前升高，但其水平顯著低于開腹組，而且并發(fā)癥發(fā)生率低于開腹組，差異均有統(tǒng)計學意義。與有關文獻資料基本一致[11]。充分表明了LCBDE+LC的良好效果及可行性。其原因在于：(1)氣腹可擴大手術操作空間；腹腔鏡能清晰顯示膽囊三角內膽囊管、膽囊動脈，以及肝外膽管的位置和相互毗鄰關系；膽道鏡可全面觀察肝內外膽管的內部形態(tài)、結石的大小和位置。有助于術者精準實施手術操作和結石清除。(2)切口小，對腹腔內的臟器和環(huán)境干擾輕微，可最大程度減輕機體的炎性應激反應程度?；颊咝g后疼痛輕，能夠盡早下床鍛煉，促進腸道功能的早期恢復，患者術后康復快。

綜上所述，與傳統(tǒng)開腹手術比較，LCBDE+LC治療膽總管結石合并膽囊結石患者，具有術中出血少、患者術后恢復快、炎性應激反應程度輕，以及術后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢。保證LCBDE+LC成功的關鍵之一是手術團隊成員間的配合程度和術者對腹腔鏡、膽道鏡的操作水平。故要求手術團隊成員和術者平常需加強腹腔鏡、膽道鏡操作的基本功訓練，在臨床實踐中不斷總結經驗，以提高團隊成員間的默契配合度和術者腹腔鏡、膽道鏡的操作水平。