腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)治療急性胃潰瘍穿孔效果分析

張端孟

河南淅川縣第二人民醫(yī)院外科 淅川 474450

急性胃潰瘍穿孔(胃穿孔)是胃潰瘍的常見并發(fā)癥，胃穿孔后由于酸性胃液及其內(nèi)容物進(jìn)入腹腔，在化學(xué)性腹膜炎的基礎(chǔ)上，可迅速發(fā)展成為化膿性腹膜炎。如未能及時給予干預(yù)，隨著細(xì)菌毒素的吸收和體液大量的丟失，可引發(fā)感染性休克而危及患者的生命安全。因此，一旦確診應(yīng)采取手術(shù)治療，以改善患者的預(yù)后[1-2]。穿孔修補(bǔ)術(shù)是目前治療急性胃穿孔的主要手段，有開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)兩種術(shù)式[3-4]。本研究擬通過病例對照分析，以探討腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)對急性胃穿孔患者術(shù)后恢復(fù)效果和機(jī)體炎癥應(yīng)激反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2020-01-2021-06于我院行穿孔修補(bǔ)術(shù)的86例急性胃穿孔患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)，以及X線等影像學(xué)檢查結(jié)果明確診斷，并符合本研究中相應(yīng)的手術(shù)指征。(2)均由同一組醫(yī)生順利完成本研究中相關(guān)的手術(shù)[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并重要器官嚴(yán)重疾病、凝血功能障礙，以及認(rèn)知障礙或精神異常的患者。(2)術(shù)中冰凍切片病理學(xué)檢查提示胃癌穿孔的患者。共納入符合上述標(biāo)準(zhǔn)的急性胃穿孔患者86例，根據(jù)穿孔修補(bǔ)方法分為腔鏡組和開腹組，各43例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表 1。患者均簽署知情同意書。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2手術(shù)方法2組患者均在氣管插管全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)。腔鏡組[5]：患者取頭高足低體位，常規(guī)消毒、鋪巾。臍下緣做1.0 cm弧形切口，常規(guī)建立CO2人工氣腹，腹壓維持12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)左右，穿刺置入10 mm Trocar和腹腔鏡作為觀察孔探查腹腔。腹腔鏡下于左鎖骨中線5 cm、右鎖骨中線2 cm肋緣下分別穿刺置入5 mm Trocar和10 mm Trocar作為主、輔助操作孔，置入腔鏡手術(shù)器械。腹腔鏡下確定穿孔部位和大小，切取少許穿孔邊緣組織行冰凍切片檢查，以排除胃癌穿孔。全層間斷縫閉穿孔，打結(jié)后將附近的大網(wǎng)膜覆蓋、固定其上。用溫生理鹽水徹底將腹(盆)腔沖洗干凈，放置腹腔引流管，退出手術(shù)器械和腹腔鏡，排空殘氣，縫合切口。開腹組：經(jīng)上腹正中10～15 cm切口入腹探查，確定穿孔部位后，常規(guī)進(jìn)行穿孔邊緣組織切檢、縫閉穿孔、沖洗腹(盆)腔，以及放置腹腔引流管，逐層縫合切口。術(shù)后2組患者均常規(guī)行禁飲食、持續(xù)胃腸減壓、抗感染、對癥處理和支持治療。出院后規(guī)范進(jìn)行抗幽門螺桿菌和抗?jié)冎委煛?/p>

1.3評價(jià)指標(biāo)(1)圍術(shù)期指標(biāo)：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間。(2)術(shù)后胃腸功能：腸鳴音恢復(fù)時間、排氣及排便時間。(3)炎癥應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)：術(shù)前、術(shù)后1周分別采集2組患者清晨空腹靜脈血5 mL，低速離心取上清液，置于-20 ℃冰箱內(nèi)備測，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清白細(xì)胞介素-1β(interleukin-1β，IL-1β)、IL-10，以及降鈣素原(procalcitonin，PCT)水平。

2 結(jié)果

2.1圍術(shù)期指標(biāo)腔鏡組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間均短(少)于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者的圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2胃腸功能腔鏡組患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間和排氣、排便時間均短于開腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.3炎癥應(yīng)激指標(biāo)術(shù)前2組患者的PCT、IL-1β及IL-10炎癥應(yīng)激指標(biāo)水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1周，2組患者的炎癥應(yīng)激指標(biāo)水平均較術(shù)前降低，其中腔鏡組的水平低于開腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者手術(shù)前后炎癥應(yīng)激指標(biāo)水平比較

3 討論

急性胃穿孔多見于胃竇小彎側(cè)，患者多有服用非甾體抗炎藥(阿司匹林)或皮質(zhì)激素病史。過度疲勞、精神緊張，以及潰瘍癥狀加劇等均是引發(fā)穿孔的誘因；突發(fā)右上腹劇痛，迅速擴(kuò)散至全腹是典型的臨床表現(xiàn)；可伴有惡心、嘔吐、出冷汗、面色蒼白等；甚至可造成感染性休克而危及患者的生命安全[6]。依據(jù)腹膜炎體征和X線檢查顯示的膈下游離氣體，可以確診。隨著高效抗幽門螺桿菌和抗?jié)兯幬锏膽?yīng)用，穿孔修補(bǔ)手術(shù)已取代胃大部切除術(shù)而成為主要的手術(shù)方式，包括傳統(tǒng)的開腹手術(shù)和腹腔鏡技術(shù)。

傳統(tǒng)開腹手術(shù)因創(chuàng)傷較大，易導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生較大的炎癥應(yīng)激反應(yīng)，故存在術(shù)后并發(fā)癥多、患者術(shù)后恢復(fù)慢等不足。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展，腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)已成為治療急性胃穿孔的首選術(shù)式，并取得了顯著的效果。本研究結(jié)果顯示，腔鏡組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間，以及術(shù)后排氣和排便時間和腸鳴音恢復(fù)時間均短(少)開腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其主要原因?yàn)椋?1)術(shù)者可借助腹腔鏡攝像系統(tǒng)提供的清晰、開闊術(shù)野，以及氣腹創(chuàng)造的手術(shù)空間，不但有利于對腹(盆)腔進(jìn)行全面探查和徹底清除腹(盆)腔、腸間的積液；而且可進(jìn)行精準(zhǔn)手術(shù)操作。(2)基本不會受到肥胖患者腹壁、大網(wǎng)膜、腸系膜脂肪層厚度過大的影響，有利于手術(shù)順利實(shí)施。(3)手術(shù)切口小，可以避免腹腔長時間暴露和對腹腔的干擾，有助于術(shù)后早期恢復(fù)胃腸功能，顯著降低患者術(shù)后腸梗阻與腹腔膿腫的發(fā)生率，縮短住院時間[7-8]。

炎癥應(yīng)激指標(biāo)水平是評價(jià)胃穿孔和手術(shù)創(chuàng)傷所導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)程度的重要指標(biāo)，亦可對手術(shù)治療效果進(jìn)行評估。PCT主要由甲狀腺細(xì)胞產(chǎn)生，是機(jī)體內(nèi)重要的多肽分子，可在水解酶作用下，水解成活性物質(zhì)。臨床研究發(fā)現(xiàn)，細(xì)菌感染后，機(jī)體內(nèi)PCT的分泌量隨之增高，且隨著感染程度降低，其水平隨之降低，故其在血清中的水平可作為評價(jià)細(xì)菌感染及其嚴(yán)重程度的敏感指標(biāo)[9]。IL-1β是淋巴細(xì)胞刺激因子形成的一種分子，主要由單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，其水平上升多提示機(jī)體存在炎癥反應(yīng)。IL-10細(xì)胞幾乎在人體的各個系統(tǒng)內(nèi)均能發(fā)現(xiàn)，其在炎癥感染反應(yīng)、骨髓組織造血功能調(diào)控和免疫系統(tǒng)功能調(diào)節(jié)中起重要作用，可有效維持機(jī)體的生理平衡。血清PCT、IL-1β和IL-10對創(chuàng)傷引起的炎癥反應(yīng)有較高敏感性，故圍術(shù)期聯(lián)合監(jiān)測具有較高的臨床價(jià)值。本研究中，腔鏡組患者術(shù)后1周時的血清PCT、IL-1β及IL-10水平均較術(shù)前及開腹組更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)的治療效果更為顯著和更有利于患者恢復(fù)。[10-11]。

綜上所述，與開腹手術(shù)比較，腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)治療急性胃穿孔患者，手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少，炎癥應(yīng)激反應(yīng)輕，有利于促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。