內鏡逆行胰膽管造影聯合內鏡鼻膽管引流應用于高齡急性結石性膽管炎患者的效果

段莎莎 李小環 姜紅建

河南新鄉市中心醫院(新鄉醫學院第四臨床學院) 新鄉 453000

膽總管結石和膽囊結石是消化系統的常見病和多發病。近幾年，來隨著人民生活水平的提升，我國膽囊結石的發病率呈上升趨勢，而原發性膽總管結石的發病率則逐漸下降，因此進一步提升了膽囊結石繼發膽總管結石的發病率[1]。一般情況下，膽總管結石患者僅有右上腹不適或無任何癥狀，但當結石引發膽總管梗阻時，可導致急性膽管炎，患者可出現腹痛、寒戰高熱和黃疸三聯征(Charcot三聯征)[2]。目前臨床常用的膽道引流減壓方式主要有內鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(endoscopic sphincteroctomy，EST)、內鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)聯合內鏡鼻膽管引流(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)，以及腹腔鏡膽總管探查取石(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)T管引流術[3-4]。基于高齡患者多并存多種內科系統疾病，臟器儲備功能不足，對手術的耐受力較差，應首先實施用時短、創傷小、安全性高的引流術式，以迅速改善患者的臨床癥狀、體征和臟器功能，為降低后續EST或 LCBDE聯合LC手術的風險提供保障。本研究回顧性分析了2019-01—2021-07我院收治的37例高齡急性結石性膽管炎患者的臨床資料，旨在探討ERCP聯合ENBD應用于高齡急性結石性膽管炎患者的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料本組患者均為急診入院。男20例，女17例；年齡(66.26±10.75)歲(范圍：68～86歲)。腹痛31例(83.78%)，畏寒、發熱29例(78.38%)，鞏膜、皮膚黃染28例(75.68%)。均有程度不等的生化檢驗指標和肝功能指標異常。患者的病史、臨床表現，以及超聲、MRCP檢查結果均符合有關指南中關于急性結石性膽管炎的診斷標準[5]，其中22例(59.46%)并膽囊結石。未發現肝內膽管結石、狹窄或腫瘤；凝血功能正常。無嚴重免疫系統、傳染性、精神或神經系統疾病，以及造影劑過敏史。患者均簽署知情同意書。

1.2方法[6-8]本組37例患者急診入院后均給予抗感染、支持治療和對癥處理，并完成各項術前常規準備及專科準備。于入院第2天均順利完成ERCP聯合ENBD術。術后繼續給予抗感染、支持與保肝治療，以及對癥處理。待患者的臨床癥狀和體征緩解，生化檢驗指標和肝功能指標均顯著改善后，對未合并膽囊結石的患者實施EST，對合并膽囊結石的患者轉入普外科實施LCBDE聯合LC。

1.3觀察指標記錄患者的治療過程及效果。分別于入院時和術后第3天清晨采集患者空腹肘靜脈血5 mL，常規離心取血清，使用全自動生化分析儀檢測患者的生化指標和肝功能指標。

2 結果

本組37例患者經抗感染、支持治療和對癥處理后，于入院第2天均順利完成ERCP聯合ENBD術。術后鼻膽管引流通暢，每天引流出膿性膽汁約(946.26±118.68)mL(范圍800～1 100 mL)。繼續經抗感染、支持與保肝治療，以及對癥處理后，患者的臨床癥狀和體征均迅速緩解；術后第3天的生化檢驗指標和肝功能指標均較入院時顯著改善，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。15例未合并膽囊結石的患者即行EST，22例合并膽囊結石的患者于術后第7天轉入普外科成功完成LCBDF聯合LC。術后患者均順利康復出院。

表1 37例患者手術前后的生化指標、肝功能指標水平比較

3 討論

膽總管結石分為原發性、繼發性兩種。原發性結石主要因膽道感染及梗阻所致，繼發性結石主要是來自膽囊結石。膽囊結石多合并膽總管結石[9-10]。若不能進行針對性干預，一旦結石造成膽道梗阻，則可引發急性膽管炎。此時如未解除膽道梗阻和引流膽汁，則可迅速發展成ACST而危及患者的生命安全[11]。

急性結石性膽管炎的常規膽道引流減壓方式有多種，如開腹或LCBDE聯合T管引流術、EST術、ERCP聯合ENBD術等[12]。考慮到高齡急性結石性膽管炎患者的全身情況和對手術的耐受力較差，故應首先選用操作時間短、創傷小、安全性高，以及減壓效果好的引流術式，及時改善患者的臨床癥狀和體征、阻止病情進一步惡化、恢復機體的各項生理功能，以挽救患者的生命。開腹或LCBDE聯合T管引流術創傷較大、風險較高； EST雖然創傷較小，但對術者的操作水平要求較高，且在急診條件下施術，存在出血、膽源性胰腺炎等嚴重并發癥的風險[2]。與之比較，雖然ERCP聯合ENBD術需Ⅱ期實施根治性手術，但其因操作簡便、用時短、創傷小、安全性高，以及減壓效果好等優勢，可作為治療高齡急性結石性膽管炎患者的首選。以迅速引流出感染化膿的膽汁、降低膽道內的壓力、阻止病情發展、改善患者的全身情況，以及提升對手術的耐受力，為擇期行LCBDE聯合T管引流術或EST術奠定良好的基礎。

本研究通過回顧性分析，探討了ERCP聯合ENBD應用于高齡急性結石性膽管炎患者的效果。結果顯示，全部患者均于入院第2天成功實施ERCP聯合ENBD術。術后經抗感染、支持治療和對癥處理，患者的臨床癥狀和體征均迅速緩解，術后第3天的生化檢驗指標和肝功能指標均較入院時顯著改善，差異有統計學意義。其中未合并膽囊結石的15例患者即行EST術，合并膽囊結石的22例患者于術后第7天順利完成LCBDF聯合LC術。術后患者均康復出院。充分表明了ERCP聯合ENBD應用于高齡急性結石性膽管炎患者的可行性及臨床價值。但需注意：(1)經十二指腸乳頭膽總管插管時，引流管的首端必須通過阻塞膽管結石放置在梗阻膽管的近端。(2)術后需保持引流管引流通暢。(3)進行膽汁的細菌培養和藥敏實驗，以便采用敏感的抗菌素治療。

綜上所述，對高齡急性結石性膽管炎患者，在無禁忌證的前提下，首先實施ERCP聯合ENBD術，可迅速改善患者的臨床癥狀、體征，以及生化檢驗指標和肝功能指標，有利于提升患者對手術的耐受力，為降低后續EST或 LCBDF聯合LC手術的風險提供保障。